①凡符合上述退药条件之一，虽已交处方款而未取药者可以直接到门诊住院处收费处办理退款，已取药者应由门诊或住院处方医师开具退药处方，经药房核对药品无误之后，由药房主任或负责人签字同意后方能启用退药系统操作，完成退药操作后，操作员应在退药处方上签字确认；患者凭退药处方、发票联和内部核算联一同交收费处进行退款处理。 ②药房对于当月的退药情况进行详细记录，由审计科每月予以审查核实。
③住院病人符合退药条件而需要退药时，须由病人所在科室医师开出退药单和科主任签字,由当班护士查清需退药品的明细帐号并在退药单上注明，最后将退药单和所退药品送到药房进行退药具体操作。
④药房微机操作员根据退药处方，认真核对所退药的外观、药品名称、规格、批号，效期和数量后由药房主管签字后同意再进行退药系统操作，完成退药冲帐后操作员签字确认。 ⑤药房对于当月实施退药处方应妥善保管，每月予以审查核实。
差错事故登记报告制度
一、药品的配发直接关系到病员的治疗效果和生命安全,必须严肃认真,谨防差错事故的发生。 二、配方和补充药品实行核对制度,配方后经核对方可发出,实习生不得单独上岗配方。各药房实行“四查十对”制度。
三、科室应定期召开差错事故讨论会。对发生的差错事故进行认真讨论并登记在案。 四、任何部门、个人都不得借故隐瞒差错事故，更不得弄虚作假、转移责任。
五、对已发生的差错或事故，要积极作好善后工作，取得病员谅解和配合，并立即向药剂科或总值班报告。
因责任心不强、工作疏忽造成的差错事故，科室应酌情予以批评教育或经济处罚。
药品质量事故报告、药品质量查询与药品质量投诉的管理
一、药剂科每月 对各科室及药房进行一次质量事故隐患查询，发现有发生质量事故的苗头、隐患，应及时整改。必要时，应将情况汇报有关科室，有关科室会同药剂科、药事委员会、一起落实整改。
二、药剂科在质量查询中，发现质量事故隐患，应及时报告给院长，并采取整改措施。 三、各科室及药房对药品质量投诉事件必须及时向 药剂科、采购办报告， 药剂科 采购办应及时对质量投诉进行处理。
四、各科室及药房发生一般药品质量事故及药品质量投诉后，应及时报告部门负责人，并将 信息反馈给药剂科。 药剂科应本着\三不放过\的原则（即事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过），组织有关人员对事故进行调查、分
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析，并及时处理。
五、一旦发生药品质量责任损失在3000元（单批次）以上或严重危害人民健康的重大质量 事故，应立即向院长汇报，院长组织有关人员及时进行调查、处理，并将事故的调查经过，处理情况和经验教训书面向药监主管部门汇报。
五、 对发生药品质量事故及药品质量投诉隐匿不报者，应追查责任，严肃处理。
临床药学室工作制度
一、 本室根据医疗、教学、科研的需要，积极开展工作。
二、 临床药学工作人员应树立高度的责任心和严格的科学态度，不断提高工作水平和专业水
平。
三、临床药学工作人员要定期参加查房、疑难病历讨论，积极开展处方病历分析，促进临床合
理用药。
四、 定期下病区，检查小药柜，进行麻醉药品、急救药品效期及药品质量、药品管理的检查。 五、每月一期《药讯》，进行处方合格率检查和评价，临床各科室抗生素的排名。每月一期《用药通报》从数量、金额对抗生素二十名、心脑血管十名、其他类十名进行排名。 六、搜集院临床药物不良反应报告表，并负责上报有关部门。 七、 开展药物咨询服务，并作详细记录。
八、编写本院的“临时基本用药目录”、“通用名商品名对照表”“实用药物手册”，等并对全
院各临床科室进行分科编写其常用药物目录。 九、配合科领导对全院药品质量进行督查。
十、组织对各个药房进行业务学习，定期进行书面考试，并作详细记录，作为年底综合考核的
内容。
抗菌药物使用管理制度
为了加强抗生素使用管理，降低感染发生率，减少耐药性细菌的产生，促进抗生素的合理应用。特作以下规定：
一、成立合理使用抗生素管理小组，成员由临床科室主任，医务科主任、药剂科主任、检验科
主任、感染控制管理主任等参加。
二、该小组负责拟订抗生素使用规定，组织药剂科和微生物检验部门定期检查，根据药房和细
菌室药敏试验反馈信息，调研和分析全院抗生素使用情况，并对存在问题提出改进措施。 三、检验科对各科送检的培养标本按要求做细菌培养、鉴定及药敏试验，并分科登记检验结果，
定期上报（每季度一次）主要病原菌及药敏试验统计资料及其它真菌、病毒等感染情况，
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由感染控制委员会向全院公布，为临床合理使用抗生素提供信息。
四、药房应建立各类抗生素的出入消耗登记制度，将临床使用抗生素存在的问题及时反馈给合
理使用抗生素管理小组及感染控制委员会。
五、各科主任应督促检查各级医师使用抗生素，应严格掌握抗生素使用的适应症和给药途径，
遵照有效少量的原则，消除重复用药现象。住院总医师必须熟悉管理办法及使用规则，协助科主任做好此项工作，护士要了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。
六、 院感染控制委员会与药事管理委员会制定并监督实施抗生素分线分级使用规范。确定医
院内抗生素的一、二、三线用药；一线药物（窄谱、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物）、二线药物（抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的抗菌药物）、三线抗菌药物（疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的抗菌药物，严格控制使用），并对每线抗菌药物的使用权限作出相应规定，越线使用需经上级医生授权。一线用药需住院医师资格以上处方方可使用；二线用药应采取一定程度的限制措施，如规定处方量，规定临床选用的适应症，需经上一级医师（一般指主治医师以上）同意等并由临床药房监督；三线用药需具有副高以上职称医师方可使用。 抗生素合理使用的原则及参考规则
为保障患者能得到最佳疗效和最小毒、副反应的抗生素治疗，同时减少耐药性细菌而降低医院感染的发生率，特制定以下原则及相关规则： 一、合理使用抗生素的原则
1、有效控制感染，争取最佳疗效； 2、预防和减少抗生素的毒副作用； 3、注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株； 4、密切注意病人体内正常菌群失调；
5、根据药敏试验，严格选药和给药途径，防止浪费。 二、合理使用抗生素规则
1、 病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。
2、 对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者、不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认非细菌性感染者，应立即停用抗生素。
3、 凡怀疑细菌感染的病例，应力争在使用抗生素前按疾病诊疗常规采集标 本（包括血、
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痰、尿、脓液，咽拭子及各种体腔标本等）、进行细菌培养和体外药敏试验。为提高病原菌培养阳性率，检验科在接到标本后应立即接种于特殊培养基，可采用对流免疫、荧光免疫、乳胶免疫、酶联免疫等新技术，对病原菌进行早期快速诊断。
4、 根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素，或对原来使用的抗生素进行必要的
调整。选用抗生素同时要注意药品来源价格。
5、 联合使用抗生素应有严格的指征,一般适用于一种抗生素不能控制的严重感染、(包括败
血症、细菌性心内膜、化脓性脑膜炎等)、混合感染、二重感染以及需要长期用药,而细菌容易产生耐药的病例，以两联为宜，但要合理掌握疗程，联合使用抗生素应能达到协同或相加的疗效，不增加毒副反应，防止和延缓耐药菌株产生的目的，严格禁止无根据的随意联合用药。
6、 要避免外用青霉素类?头孢菌素及氨基糖甙类抗生素;对眼科，耳鼻喉科，外科?妇科
及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症，避免滥用。
7、 细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常，主要症状消失后，及时停用抗生素。但
败血症骨髓炎、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎、结核及某些重症感染可视情况而定。 8、 明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加
重，应多方面分析原因。确属抗生素使用问题时，应调整剂量、给药途径或根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感性药物。
9、 一般情况不因预防目的而使用抗生素、特别是滥用广谱抗生素，对内科无感染征象的心
血管病、脑血管意外、恶性肿瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性肾脏疾患,一般不 应预防性使用抗生素。
10、 只有对急性风湿热,可定期使用青霉素G以杀灭咽部溶血性链球菌。
11、所有胃肠道手术及胆囊手术除其它术前处理外，可术前一小时给予抗生素预防治疗。 12、 对其它选择性手术,特别是心脏手术、矫形手术前一天开始使用抗生素、手术后使用时
间根据病情决定。
13、 必须认识到人体免疫力的重要性，强调综合治疗，不要过分依赖抗菌药物。
三、抗菌药物过度使用进行干预的措施
（一）抗菌药物临床应用分级管理
? 根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及当地社会经济状况、药品价格等
因素，将抗菌药物分为三级：
?一级：非限制性使用抗菌药物：经临床长期应用的安全有效、对细菌耐药影响小、价格相对
较低的药物。
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