贫困户入户调查登记表(161)

贫困户入户调查登记表

一、基本情况

家庭住址： 区(县) 镇(乡) 村 组户主姓名： 联系电话： 开户银行： 银行账号：A2贫困户属性(单选)：□一般贫困户 □低保贫困户 □低保户　□五保户 Acq01脱贫标志（单选）：□未脱贫 □脱贫　□预脱贫 □返贫*计划精准脱贫方式（单选）：□产业发展 □搬迁安置 □低保兜底　□医疗救助　□教育资助　□梯度转移A3主要致贫原因(单选)：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它*A3_1主要致贫原因描述：*A3_2其它致贫原因(最多选2项)：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它Acq02 A5 性出生年月别日A15A13A14务是否务工工时参加新型状况间农村合作A16是否参加城乡居民基本养老保险序号A4 姓名A6 公民身份号码A7Acq03A9A10与户A8残疾证文化程在校生主关民族号码度状况系户主A11健康状况A12劳动能力1234567注：主要致贫原因为因病，请在A11中明确病种（心脏病、肾衰竭、癌症、肿瘤、白血病、精神病、肺结核、糖尿病、其他）；若为因灾，则A3_1中注明火灾、水灾、旱灾、泥石流、滑坡、动物疫情、植物疫情等。

二、生产情况A17 耕地面积（亩） A17a 有效灌溉面积（亩）A18 林地面积（亩） A18a 退耕还林面积（亩） A18b 林果面积（亩）A19 牧草地面积（亩）A20 水面面积（亩）三、生活情况A21 饮水是否困难A22 饮水是否安全A23 是否通生活用电A24 是否通广播电视A26 入户路类型A30 主要燃料类型（单选）：□柴草、干畜粪 □煤炭 □清洁能源□其它

Acq04 饮用水类型A27 住房面积（平方米）A28 主要住房是否危房A31 是否参与农民专业合作社A32 未偿还借（贷）款（元）*年人均可支配收入（元）A33 年人均纯收入(元)（自动生成）A34 工资性收入(元)A35 生产经营性收入(元)* 财产性收入（元）A25 距离村主干路（公里）草、干畜粪 □煤炭 □清洁能源□其它Acq06 建房时间A29 有无卫生厕所* 生产经营性支出（元）*Acq09 主要致贫原因支出（元）*Acq09a 因病支出（元）*Acq09b 因学支出（元）*Acq09c 因灾支出（元）*Acq09d 因残支出（元）*Acq09e 其它支出（元）四、住房情况Acq05_1 危房等级（单选）Acq05 房屋结构（单选）五、收支情况A36 各类补贴(元) A36a 计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元） A36b 低保金（元） A36c 养老保险金（元） A36f 生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元） A36g 其它六、帮扶情况（一）帮扶责任人序号12A37 姓名A38 帮扶单位名称A39 单位隶属关系A40 联系电话Acq07 开始时间Acq08 结束时间（二）到户帮扶计划序号123Acq10项目名称Acq11项目类别Acq12建设内容Acq1Acq13Acq145资计量单建设金总位规模额(元)Acq16投资/帮扶单位Acq18备注（原“Acq17扶持年Acq09帮扶计划”内容转入）份（三）到户项目实施Acq19项目名称Acq21建设内容Acq24资金总额(元)Acq24a财Acq24b政扶行业扶贫资贫资金金Acq25Acq24cAcq24dAcq24eAcq24f项目社会帮信贷扶群众自其它资收益扶资金贫资金筹资金金(元)(元)其中Acq26Acq27投资/扶持年帮扶份单位Acq20项目类别Acq22计量单位Acq23建设规模户主签字： 填表人： 联系电话： 审核签字： 填表时间： 年 月 日