广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表(模板)

美好的明天

广东省建筑施工项目安全生产标准化

工程名称：工程地点：施工单位：监督机构：

评定申请表

工程 市工程建设安全监督站

word1

XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXX

XXX美好的明天

广东省住房和城乡建设厅制

工程概况 工程名称 工程地点 XXXXXXX工程 XXXXX 2施工 XXXXX 许可证号 开工日期 20XX年X月X日 工程造价 XXXXX万元 竣工日期 建筑规模 XXXXXX m 单位名称 建设单位 法定代表人 单位名称 监理单位 法定代表人 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 劳务分包 单位 单位名称 法定代表人 XXXXXX XXX XXXXXX XXXX XXXXXXX XXX XXXX XXXX 项目负责人 XXXX 总监理工程师 XXXX 施工 总包单位 技术负责人 专职安全员 合同造价 XXX XXXXX XXXXX万元 XXXX XXX XXX XXXX XXXX XXXX 技术负责人 XXX 技术负责人 专职安全员 合同造价 XXX XXX XXXXX万元 专业承包 单位 word2

美好的明天 项目负责人 安全生产 许可证编号 XXX XXX 专职安全员 合同造价 XXX XXXX万元 备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

项 目 自 评 序号 1 2 3 4 5 6 7 施 工 单 位 考 评 申 请 建 法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 优良合格不合格 自评内容 每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 （包括通报表扬、表彰奖励） 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 （包括通报批评、行政处罚） 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 项目发生生产安全责任事故情况 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 自评情况 无无无无无无无有 有 有 有 有 有 有 本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下： word3

美好的明天 设 单 位 （公章） 审 年 月 日 核 意 见 监 理 单 位 （公章） 审 年 月 日 核 意 见

word4