2017年国家农民合作社示范社申报书
（格式）
申报合作社（盖章）： 申 报 省 份： 编 制 单 位：北京智博睿投资咨询有限公司
填报日期：2017年X月X日
一、部门推荐审核意见 本单位会同同级农业、水利、林业、供销社等部门和单位，对本申报材料进行了真实性审查，并于 年 月 日会商发改、财政、税务、工商、银行业监管等单位确认，一致同意推荐。 县级农业 行政 主管部门 盖 章 年 月 日 经复核，同意报送。 地（市）级农业行政主管部门 盖 章 年 月 日 本单位经会商同级农业、发改、财政、税务、工商、水利、林业、银行业监管、供销社等单位同意，并经专家评审、省级农业行政主管部门 媒体公示无异议，特此推荐。 盖 章 年 月 日
二、农民合作社情况表 格式见附件5-1。
三、农民合作社其他申报材料
1.农民专业合作社法人营业执照复印件；
2.组织机构代码证复印件（已“三证合一”的不提供）； 3.税务登记证复印件（已“三证合一”的不提供）； 4.2016年资产负债表、盈余及盈余分配表、成员权益变动表；
5.其他能够反映合作社情况的证明材料，如产品注册商标证书、质量标准认证证书、政府及相关部门给予的评价和表彰、荣誉等。如无，可不报。
凡是复印、复制的材料均需加盖农民专业合作社公章，以确认复印件、复制件与原件一致。
四、农民用水合作组织情况表 格式见附件5-2。
五、农民用水合作组织其他申报材料 1.农民用水合作组织注册登记资料复印件； 2.政府及相关部门给予的评价和表彰、荣誉等。
表1 基本情况表
1 2 3 4 5 6 7 8 9 理事长情况 农民合作社名称 地址 姓名 身份证号 文化程度 社会兼职 邮编 电话 注册登记成员合作时间 社数（仅联合社填写） 实有成员情况 成员组织数（仅联合社填写） 成员出资总额实有成其中：（万员总数/农民元） 成员社成员实有成数 员总数 信用等级
表2 资产负债及收益情况表
10 11 12 13 固定资产净值（万元） 14 年经营收入（万元） 15 16 期末贷款余额（万盈余返还总额（万元） 元） 可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比2014年 2015年 2014年 2015年 例 获得财政扶持资 成员社内年均所得金总额（万元） 收入（元） 2014年 2015年 2014年 2015年 2014年 2015年 2014年 2015年
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