学生姓名：
序调查项目 号 早上是否按 1 时起床 起床是否要 2 人督促 课前是否预 3 习 课堂听讲认 4
真情况标准得分每天按时起床为5；很少有不能按时起床4分，基本能够按时起床为3分，有时不按时起床2分，经常不能按时起床为1分。
每天都要人督促为1分，经常要人督促为2分，偶然要人督促为3分，很少要人督促为4分，根本不要人督促为5份
都预习为5分，经常预习4，基本预习3分，偶尔预习2分，根本不预习1分。
每次认真为5分，经常认真为4分，基本认真为3分，不太认真2分，很不认真为1分
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经常发言5，发言比较积极4分，有时发言3分，偶尔发言2分，5课堂发言
基本不发言1分
每天都复习5分，经常复习4分，有时复习3，偶尔复习2分，基6课后复习
本不复习1分
课后作业是每次按时完成5分，经常按时完成4分，基本按时完成3分，有时7
否按时完成不能按时完成2分，基本不能按时完成1分
作业抄袭情从不抄袭5分，偶尔抄袭4分，还有抄袭3分，经常抄袭2，完全8
况抄袭1分
作业认真情很认真5分，比较认真4分，一般认真3分，不太认真2分，根本9
xx不认真1分
自己额外学每天都额外做题5分，经常额外做题4分，有额外做题习惯3分，10
习情况偶尔回额外做题2分，基本不做1分
是否有学习每天都有学习计划5份，经常有学习计划4分，有时有学习计划311
计划分，偶尔有学习计划2分，根本没有学习计划1分
学习计划执完全执行5份，90%的执行4分，80%执行3分，50%以上的执行212
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行情况分，很少执行1分
兴趣很高5分，兴趣较高4分，兴趣还行3分，兴趣较低2分，没13学习兴趣
有兴趣1分
平均90分以上5分，平均80分以上4分，平均70分以上3分，14各科成绩
平均60分以上2分，平均50分以上1分
前十名5分，前二十名4分，前三十名3分，前四十名2分，前五15班级排名
十名1分
经常读5分，比较多4分，有时读3分，很少读2分，基本不读116课外读书
分
不上5分，每周不超过1小时4分，每周不超过3小时3分，17上网时间 每周不超过10小时2，沉溺网络1分
基本不看5分，每天不超过30分钟4分，每天不超过40分钟3分，18看电视时间
每天不超过60分钟2分，每天不超过70分钟1分
没有在交友上浪费时间5分，很少在交友上浪费时间4分，有时在19交友时间交友上浪费时间3分，在交友上浪费时间较多2分，在交友上浪费了太多的时间1分
在打球上没有浪费学习时间5分，很少浪费时间4分，较少浪费时20打球时间
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