肾病综合征大病历

住院病历

姓名:XXX

性别:男

年龄:42

婚姻:已婚

职业:个体户

单位或住址:XXXX 籍贯:内蒙古

民族: 汉族

入院日期:2017年9月10日记录日期:2017年9月10日病史陈述者:本人

可靠程度:可靠

主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月

现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸,无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。

无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。

既往史:1992年患结核性胸膜炎,规律抗痨1.5年后好转(具体不详)。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一次,每次持续数小时,VAS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。

系统回顾:

呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。

循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。

消化系统:无吞咽困难、呕血,无慢性腹泻,无黑便、便血、黄疸。

泌尿生殖系统:详见现病史。

血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。

内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发和第二性征改变。

肌肉与骨骼系统:无关节红肿、活动障碍,无肌痛、肌肉萎缩、肥大。

神经系统:无情绪、性格改变,无头痛、癫痫、意识障碍,无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。

个人史:生长于原籍,为个体户。否认外地旅居史,否认明确有毒有害物质接

触史。不吸烟,2~3月饮酒一次,每次约白酒半斤。家中饲养猫狗多年。否认不洁性生活史。

婚育史:已婚,育有一子,爱人及儿子体健。

家族史:母患高血压,父患膀胱癌,否认家族遗传性疾病病史。

体格检查

T:36.5℃ P:90次/分 R:16次/分 BP:115/62mmHg SpO2:98%@RA

Wt 168cm Ht 63kg BMI 22.3kg/m2

一般情况:中年男性,发育正常,营养良好,正力体形,表情自然,自主体位,查体合作。

皮肤、黏膜:皮肤色泽、温度、湿度正常,双侧膝以下对称轻度可凹性水肿,未见出血点、皮疹、皮下结节,未见肝掌、蜘蛛痣,无杵状指/趾、反甲。

淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官:头颅无畸形、压痛、结节。头发浓密。

眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿、下垂,结膜无充血、苍白、滤泡、出血,巩膜无黄染,角膜无云翳、白斑,虹膜无粘连、缺损;双侧瞳孔等大等圆,直径3mm。对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限,未见眼球震颤。

耳:耳廓无红肿、结节,外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。

鼻:外形正常,鼻翼无扇动,鼻道无异常分泌物,鼻中隔无偏,鼻窦无压痛。