医 疗 机 构 自 查 表（参考标准）
日期： 年 月 日 项目 基本标准 《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。10分 执业许可证必须在有效期内，并按期校验。20分 对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。30分 依 法 执 业 管 理 200分医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。30分 按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）。30分 执业人员按相关法律法规取得相应资质。30分 科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。20分 发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定。20分 医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。10分 应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。10分 设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《山东省医院输血科（血库）基本标准》要求。20分 建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。20分 血液交接登记完整规范，有关资料保存10年。20分 交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。20分 临 床 用 血 管 理 200分 按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进行保存（血样保存于2-6℃冰箱）。20分 无擅自采血现象。20分 医护人员填报《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。10分 法律依据 《医疗机构管理条例》第二十六条 《医疗机构管理条例》第二十二条 存在问题 得分 合计 《医疗机构管理条例》第二十条 《医疗机构管理条例》第二十七条 《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条 《医疗机构管理条例》第二十八条，《执业医师法》、《护士管理办法》 《医疗机构管理条例》第二十三条 《医疗广告管理办法》 《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条 《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条 《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条，《山东省医院输血科（血库）基本标准》 《山东省医院输血科（血库）基本标准》 《临床输血技术规范》第二十条 《临床输血技术规范》第十八条 《临床输血技术规范》第二十六条、三十六条 《山东省实施〈献血法〉办法》第七条 《临床输血技术规范》第三十五条 中华人民共和国献血法》第十二条，《临床输血技术规范》第二十一条 《中华人民共和国献血法》第十二条，《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条 有专用储血冰箱，不同血型血液分别存放，并有明显标识。20分 血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-6C；血小板20-24C，6小时内输注）。10分 00 储血冰箱每周进行消毒一次。储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合《中华人民共和国献血法》第十格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/ 二条，《临床输血技术规范》第m3）。20分 二十三条 储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监侧 ，并记录。10分 《中华人民共和国献血法》第十二条，《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条 25
病 历 管 理 100分建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。15分 病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。5分 病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。20分 病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。20分 不得私自涂改病历，不得伪造病历。20分 相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。20分 处方应按照规定标准和格式印制。20分 处方书写应符合处方书写基本规则。20分 处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。20分 试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。20分 制定药品处方集。购进药品应符合相应要求。10分 医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量 （处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。20分 利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。20分 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。20分 药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章。10分 建立处方点评制度，填写处方评价表。10分 处方保存期限符合要求(普通、急诊、儿科处方保存期为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。20分 对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。10分 取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。10分 建立麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责。10分 建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录。10分 开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。20分 《医疗机构病历管理规定》第三条 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 《病历书写基本规范（试行）》第六条 《病历书写基本规范（试行）》 《医疗机构病历管理规定》 第五条 《病历书写基本规范（试行）》第十一条 《处方管理办法》第五条 《处方管理办法》第六条 《处方管理办法》第四十七条 《处方管理办法》第十二、十三条 《处方管理办法》第十五、十六条 《处方管理办法》第十七、十九条、四十五条 《处方管理办法》第二十八条 《处方管理办法》第三十一、四十九条 《处方管理办法》第三十七条 《处方管理办法》第四十四条 处 方 管 理 200分 《处方管理办法》第五十条 《处方管理办法》第十、三十条 《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三条 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第四条 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十七条 麻醉 和精 神药 品管 理 150分 入库验收应双人签字、专簿记录（内容包括：日期、凭证号、品《医疗机构麻醉药品、第一名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、类精神药品管理规定》第十供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字）。条 20分 储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录（内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人）。 20分 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十二条 26
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十三条 《医疗机构麻醉药品、第一建立麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、类精神药品管理规定》第二监督销毁，做好记录。20分 十七、二十九条 麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。其它使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施。20分 麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求。20分 《处方管理条例》第二十三、二十四、二十五条 对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，（内容包括：患者姓名、《医疗机构麻醉药品、第一性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数类精神药品管理规定》第二量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人）。专用帐册的保十条 存应当在药品有效期满后不少于2年。10分 首诊医师应亲诊长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者，按要求建立相应病历，签署知情同意书。10分 《处方管理条例》第二十一条 药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。《处方管理条例》第三十九条 10分 麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，医疗用毒性药品和第二类精神药品处方至少保存2年。10分 处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记。10分 必须取得人类辅助生殖技术批准书，并在《医疗机构执业许可证》上注明。10分 《处方管理条例》第五十条 《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十条第二款 《人类辅助生殖技术管理办法》第十、十二条 开展人类辅助生殖技术与人类辅助生殖技术批准书许可项目一致。20分 不得实施代孕技术。10分 不得买卖配子、合子、胚胎。10分 使用供精精液应与卫生部批准的人类精子库签订供精协议，并索取精子检验合格证明，无私自采精。10分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 200分不得擅自进行性别选择。10分 从业人员符合《人类辅助生殖技术规范》的要求 (临床执业医师为妇产科专业，同时配备泌尿男科专职医师) 。 10分 建立健全技术档案管理制度。20分 供精人工授精医疗行为方面的医疗技术档案和法律文书保存符合要求（永久保存）。20分 有专用人工授精病历，遵循知情同意原则，并签署知情同意书、多胎妊娠减胎术同意书等。20分 查验存不育夫妇的身份证、结婚证和符合国家人口和计划生育法规和条例规定的生育证明原件，并保留其复印件备案。20分 涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。20分 《人类辅助生殖技术管理办法》第三条 《人类辅助生殖技术管理办法》第三条 《人类辅助生殖技术管理办法》第十五条 《人类辅助生殖技术管理办法》第十七条 《人类辅助生殖技术规范》 《人类辅助生殖技术管理办法》第十八条 《人类辅助生殖技术管理办法》第十八条 《人类辅助生殖技术管理办法》第十四条和《人类辅助生殖技术规范》 《人类辅助生殖技术管理办法》第十八条和《人类辅助生殖技术规范》 《人类辅助生殖技术管理办法》第十四条 《人类辅助生殖技术管理办法》第二十条 《人类辅助生殖技术管理办法》第十九条 经指定技术评估机构检查技术质量并定期评估。10分 对实施人类辅助生殖技术的人员进行医学业务和伦理学知识的培训。10分 27
必须持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》。开展项目与许可项目相符。（婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断、结扎手术、终止妊娠手术、助产技术）。20分 从业人员取得《母婴保健技术考核合格证》。20分 禁止非医学需要鉴定胎儿性别规章制度健全。有关工作场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。无非医学需要的性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。20分 出生医学证明管理制度齐全。设专人分别管理《出生医学证明》和出生医学证明专用章。有《出生医学证明》领取、发放、废证登记簿。补发出生医学证明材料齐全。无出具虚假医学证明的违法行为。20分 应开展有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询服务。婚检门诊房屋、设备及人员达到要求。10分 婚前医学检查证明符合要求。10分 医疗、保健机构为孕产妇提供法规规定的医疗保健服务。10分 终止妊娠手术、结扎手术室设施设备及人员符合要求。20分 《母婴保健法》第三十二条 《母婴保健法》第三十三条 《母婴保健法》第三十二条，《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》第十一条 《医疗机构管理条例》第三十二条 《母婴保健法实施办法》第三条，《母婴保健专项技术服务基本标准》第一条 《母婴保健法实施办法》第十四条 《母婴保健法实施办法》第十八条 《母婴保健专项技术服务基本标准》第二条 母 婴 保 健 技 术 200分 组织设置符合要求。按规定建立健全规章制度和操作常规，包括：人员职责、人员行为准则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、《开展产前诊断技术医疗保健标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、机构的基本条件》 转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等。10分 《开展产前诊断技术医疗保健开展产前诊断的设施设备及人员配备达到要求。20分 机构的基本条件》 医疗、保健机构应当按照规定进行新生儿访视，建立儿童保健手册（卡），《母婴保健法实施办法》第二十定期对其进行健康检查，提供有关预防疾病、合理膳食、促进智力发育六条 等科学知识，做好婴儿多发病、常见病防治等医疗保健服务。10分 医疗保健机构应当按规定对托幼园、所卫生保健工作进行业务指导。10分 制定并落实孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷检测、报告制度。20分 开展性病诊疗需经卫生行政部门许可。10分 从事性病诊疗的专业技术人员（包括医疗、检验人员）经过专业培训并取得《山东省性病诊疗专业技术人员培训合格证》。20分 开展性病诊疗有2名以上从事性病诊疗专业工作五年以上的医师。20分 科室设置符合相关标准。20分 检测方法符合相关要求，实验室诊断试剂符合相关规定并在有效期内，检验结果必须真实可靠。20分 疫情报告及时率，无瞒报、缓报、漏报，疫情报告卡完整率符合要求。10分 医疗美容项目必须经卫生行政部门许可，开展的医疗美容服务必须与许可项目相符，与主诊医师取得资质一致。10分 主诊医师符合《医疗美容服务管理办法》要求，并取得主诊医师资格。20分 护理工作人员符合《医疗美容服务管理办法》要求（经护士注册；具有两年以上护理工作经历；参加医疗美容专业培训或进修并合格、或从事医疗美容临床护理工作6个月以上）。10分
28
《山东省性病诊疗执业基本标准》工作要求 《医疗美容服务管理办法》第八条、《医疗美容服务管理办法》第十七条 《医疗美容服务管理办法》第十一条 《医疗美容服务管理办法》第十三条 《山东省性病诊疗执业基本标准》 《母婴保健法实施办法》第三十八条 《母婴保健法实施办法》第三十九条条 《医疗机构管理条例》第二十七条， 《山东省性病诊疗执业基本标准》人员条件 性 病 诊 疗 100分 医 疗 美 容 100分
相关推荐：
loading