基于神经电生理观察宫廷正骨手法对腰椎间盘突出症患者下肢神经传导影响-戚晴雪 - 图文

第23卷 第2期 2021 年 2 月

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

辽宁中医药大学学报

Vol. 23 No. 2 Feb .，2021

DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2021.02.010

基于神经电生理观察宫廷正骨手法对腰椎间盘

突出症患者下肢神经传导影响

戚晴雪，甄朋超，刘华，王琦，赵环宇

（北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100029）

摘要：目的 观察评估宫廷正骨手法对血瘀气滞型腰椎间盘突出症患者下肢神经传导功能的影响，并判定临床

起效率。方法 将128名患者随机分为两组：其中手法治疗组和牵引治疗组各64例，手法组予宫廷正骨手法治疗，牵引组行腰椎牵引，并连续治疗3周。分别于治疗前、后及治疗后1个月检测患肢腓肠、腓浅、腓总和胫神经神经传导和H反射，并对临床起效率进行观察。结果 （1）手法组患者在治疗后及治疗后1个月时下肢所检神经的波幅均增高（P<0.05），优于牵引组（P<0.05）；（2）治疗后所检神经传导速度均无变化（P>0.05），腓总和胫神经潜伏期无变化（P>0.05）；（3）H反射：手法组患者潜伏期在治疗后及治疗1个月时缩短，与牵引组相比差异有统计学意义（P<0.05） ；4例无H反射的患者治疗后1个月时诱发出H反射；（4）临床疗效：手法组有效率89.06%，治愈、显效、有效和无效分别为8、20、29和7例，与牵引组相比差异有统计学意义（P<0.01）。结论 宫廷正骨手法能够缩短血瘀气滞型腰椎间盘突出症患者患肢H-反射潜伏期，抬高腓肠、腓浅、腓总及胫神经波幅，并具有较好的临床疗效。

关键词：宫廷正骨手法；腰椎间盘突出症；血瘀气滞；下肢神经传导；H-反射

(2021) 02- 中图分类号：R681 文献标志码：A 文章编号：1673-842X 0037- 04

Effect on Lower Extremity Nerve Conduction in Patients with Lumbar Disc Herniation by Palace Bone-setting Manipulation Based on Neuroelectrophysiology QI Qingxue，ZHEN Pengchao，LIU Hua，WANG Qi，ZHAO Huanyu（Huguosi Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）Abstract：Objective To observe and evaluate the effect on lower extremity nerve conduction function in patients with lumbar disc herniation of blood stasis and Qi stagnation by palace bone-setting maniputation；and evaluate the clinical effect. Methods 128 patients were randomly divided into 2 groups：manipulation group received osteoclast manipulation，traction group received lumbar spine traction，both lasted for 3 weeks.The H-reflex，conduction of the sural，superficial peroneal，common peroneal and tibial nerves of injuried limbs were measured before，after and 1 month after treatment，respectively，to evaluate the clinical initiation rate. Results（1）After treatment and 1 month after treatment，the amplitude of lower extremity nerve detected in manipulation group increased（P<0.05），which was better than that in traction group（P<0.05）.（2）After treatment，nerve conduction velocity in all patients did not change（P>0.05），aslo the latency of common peroneal and tibial nerve did not change（P>0.05）.（3）H-reflex：The latency of H reflex in the manipulation group was shorter after treatment and at 1 month of treatment than before，which was different from that in the traction group（P<0.05）. 4 patients without H-reflex were appeard after1 a month treatment.（4）Clinical effects：the effective rate of manipulation group was 89.06%，among which 8 cases were cured，20 and 29 cases were obvious and effective，and 7 cases were invalid. It was significant 基金项目：北京市西城区优秀人才项目（2016-XCRC-20160035）；首都临床特色应用研究与成果推广项目（Z161100000516123）作者简介：戚晴雪（1984-），男，河北张家口人，主治医师，博士，研究方向：中医外治法治疗退行性骨关节疾病。通讯作者：赵环宇（1974-），男，北京人，副主任医师，学士，研究方向：宫廷正骨手法治疗退行性脊柱疾病。E-mail：taky163@aliyun.com。

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superior than traction group（P<0.01）.Conclusion Palace maniputation has the good clinical effects. It can shorten H-reflex latency and elevate the amplitude of sural，superficial peroneal，common peroneal and tibial nerve of the affected limbs in patients with lumbar disc herniation of blood stasis and Qi stagnation.Keywords：palace bone-setting manipulation；lumbar disc herniation；blood stasis and Qi stagnation；nerve conduction in lower limb；H-reflection腰椎间盘突出症是伤科常见腰腿痛疾病，据报道[1]，该病的发病率可达20%~30%。典型表现为患者腰痛伴下肢痛,患肢皮肤感觉变化和肌力下降，最终造成患肢功能减退。有效的保守治疗难以改变患者腰部影像学的变化，因为此类检查不能判断受累神经的功能变化，仅能够明确节段性神经根与脊髓病变；肌电图检查则可以弥补这一现状，通过对所检神经功能状态的评估判断疾病的发生部位，明确其病变程度[2]。腰椎间盘突出症患者受累神经的电生理变化是其重要发病机制，保守治疗可能影响该机制而发挥疗效。临床患者血瘀气滞型较多，伤科的手法按摩、牵引等手段广泛应用于临床。宫廷正骨手法在我院使用历史悠久，可以显著减轻患者疼痛并改善患肢功能，我们基于患者下肢神经传导功能的变化，观察该疗法的临床疗效。1?临床资料1.1 病例来源及分组病例来源于2017年6月—2019年6月我院门诊符合血瘀气滞型腰椎间盘突出症患者。入组病例随机分为手法治疗组和牵引治疗组。1.2 诊断标准参照2012版《中医病证诊断疗效标准》[3]中关于腰椎间盘突出症的诊断。1.3 纳入标准临床符合血瘀气滞型腰椎间盘突出症的诊断标准；病位选择L4~5和（或）L5~S1椎间盘突出；年龄30~70岁；VAS评分：VAS≥4；患肢表现放射性疼痛或麻木，可伴下肢皮肤感觉及肌力异常；自愿签署知情同意书。 1.4 排除标准伴心血管病、肝肾功能异常等内科疾病；腰椎结核、肿瘤和腰椎滑脱；马尾神经受压需手术治疗者；2周内使用过其他药物治疗腰椎间盘突出症的患者；孕产妇和精神异常者；依从性差的患者；糖尿病神经病变等外周神经疾病患者。2?方法2.1 观察指标2.1.1 下肢神经传导治疗前后，治疗后1个月应用肌电图仪（SUN JAVA WOND2000A）对患肢腓总神经、胫神经、腓浅和腓肠神经的神经传导相关指标进行检测。2.1.2 H-反射治疗前、治疗后、治疗后1个月检测并记录患者H-反射的出现人次及潜伏期时间。2.1.3 临床有效率参照《中医病证诊断疗效标准》[3]制定。治愈：腰腿痛和异常体征消失，患肢功能正常，可正常生活。显效: 腰腿痛和异常体征显著减轻，患肢功能明显好转，基本不影响生活。有效:患者疼痛及异常体征减轻，患肢功能部分恢复，影响部分生活质量。38

无效：患者疼痛及异常体征无缓解，生活质量明显下降。2.2 治疗操作方法2.2.1 手法治疗组采用我院宫廷正骨特色手法治疗[4]。放松手法：患者俯卧位,术者用手掌从胸12棘突两侧向下按揉至八髎穴，以双手拇指在腰椎棘突两侧做弹拨分筋手法,再由胸10棘突两侧向下按压至骶部八髎穴，共5次。治疗手法：一指禅手法点按承山、阿是穴、委中、环跳等穴；再使患者侧卧,肌肉放松下上部髋腰屈曲，下腿伸直,术者肘部分别抵在患者肩前和骶髂处,双肘同时发力至最大程度，再推力突然加大,达到对腰椎小关节的调整作用。结束手法：应用牵引抖腰法，患者俯卧，双手固定扶手,术者双手持握足踝,再向后上方牵引抖动，牵抖的力度不宜过大，防止加重损伤；最后术者从腰1棘突平面沿膀胱经向下至踝部行3次推法。整个手法操作需轻柔和缓，使患者不觉痛苦，且力度需深透至病位，达到解决病痛的目的。1次/d，15 min/次，治疗3周。2.2.2 牵引治疗组应用JYZ-Ⅲ型牵引床进行治疗，重量为体质量1/6~1/7，15 min/次，1次/d，疗程3周。2.3 统计学方法统计分析采用SPSS 17.0统计软件分析。以P<0.05为差异有统计学意义，采用双侧检验，统计数据用—

x±s进行描述。应用配对t检验比较组间组内治疗前后差异。3?结果3.1 两组间一般资料检测两组患者在年龄、性别、病程和病变节段符合正态分布，可以进行统计分析。3.2 下肢神经传导手法组单侧肢体病变者50例，双侧12例，患肢数74；牵引组单侧肢体病变者52例，双侧10例，患肢数72。3.2.1 下肢运动神经传导手法治疗组患者治疗后及治疗后1个月时腓总神经和胫神经的波幅增高（P<0.05），优于牵引组P<0.05）；但传导速度和潜伏期无变化（P>0.05）；见表1，图1。3.2.2 下肢感觉神经传导功能手法治疗组患者治疗后及治疗后1个月时腓肠和腓浅神经波幅变高，与治疗前相比存在差异，并优于牵引组（P<0.05）；但传导速度无明显变化P>0.05）。见表2，图1。3.2.3 H反射手法组13例患者治疗前无H反射，治疗后1个月时重新出现H反射4例；手法组患者治疗后及治疗1个月时H反射潜伏期较前缩短，与牵引组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。（（ 23卷 辽宁中医药大学学报 —

表1 两组腰椎间盘突出症患者下肢运动神经传导功能比较（n=146，x±s）下肢神经胫神经组别手疗组牵引组t值腓总神经手法组牵疗组t值治疗前4.09±1.183.95±1.040.5684.16±0.894.13±1.170.328潜伏期/s治疗后4.11±1.073.92±0.930.9323.96±0.764.01±1.220.667治疗后1个月4.07±1.143.86±1.091.1464.12±0.824.13±1.090.215治疗前44.78±5.1543.42±5.980.24944.52±5.7243.45±6.230.599传导速度/ms治疗后45.03±5.2344.76±6.280.39645.17±5.5344.86±5.940.768治疗后1个月44.86±5.1943.93±5.890.40145.16±5.6743.87±6.581.124治疗前12.45±2.1513.01±1.980.97412.94±2.4812.47±2.130.455波幅/mV治疗后13.52±3.07*△12.86±2.001.98214.07±2.98*△13.15±1.881.96治疗后1个月13.67±2.46*△13.14±2.132.34214.19±2.27*△13.03±2.211.45注：*与治疗前比较，P<0.05；△与牵引组比较，P<0.05。—

表2 两组腰椎间盘突出症患者下肢感觉神经传导功能比较（n=146，x±s）下肢神经腓肠神经组别手法组牵引组手法组牵引组t值腓浅神经t值治疗前42.29±5.6843.10±5.350.47742.08±6.2543.25±6.330.328传导速度/ms治疗后41.89±6.0342.36±5.940.82142.87±5.9442.64±5.870.155治疗后1个月42.16±5.8743.17±5.660.32843.07±6.1242.86±6.130.834治疗前13.75±2.4314.10±1.550.66814.97±3.3114.04±4.220.212波幅/μV治疗后15.11±3.54*△14.33±2.042.5615.95±2.28*△14.42±3.562.41治疗后1个月14.93±2.46*△13.97±2.862.7716.20±2.19*△14.28±3.592.66注：*与治疗前比较，P<0.05；△与牵引组比较，P<0.05。表3 两组腰椎间盘突出症患者—

H-反射比较（n=128，msx±s） 单位：组别手法治疗组牵引治疗组t值治疗前32.36±3.6633.08±3.120.337治疗后29.96±2.87*△33.27±3.942.219治疗后1个月30.15±3.18*△33.14±4.262.4453.3 临床疗效手法治疗组64例，总有效率89.06%，治愈、显效、有效和无效分别为8、20、29和7例，显著优于牵引组（P<0.01）。见表4。表4 两组腰椎间盘突出症患者临床疗效比较（n=128）组别手法治疗组牵引治疗组例数治愈/例显效/例有效/例无效/例有效率/d648320142936 71189.06**82.814.472注：*与治疗前比较，P<0.05；△与牵引组比较，P<0.05。 χ值24? 胫神经治疗前 治疗后 治疗后1个月注：P<0.01。**与牵引治疗组比较，讨论 腓总神经治疗前 治疗后 治疗后1个月 腓肠神经治疗前 治疗后 治疗后1个月 腓浅神经治疗前 治疗后 治疗后1个月 H反射治疗前 治疗后 治疗后1个月图1 下肢神经传导腰椎间盘突出症在中医骨伤科中又称为“腰腿痛”和“腰痛”等[5-6]。该病多见于青壮年，经脉瘀滞，不通则痛为其病机。《素问·痹论篇》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。患者肝肾不足，或扭挫外伤或遭受寒湿后邪气困于机体，腰腿部血脉壅滞，经络不畅，故痛有定处，可见患肢的放射性疼痛等，因此，血瘀气滞是该病的关键病机，临床上该证型更为多[7]见，故临床多应用活血行气化瘀为主要治法治疗[8-9]本病。作为治疗腰椎间盘突出症重要的治疗手段[10]，正骨是伤科一大特色，我们所采用手法源于我院国家非物质文化遗产“宫廷正骨”，至今临床应用数百年，其理论依托予《医宗金鉴》，“轻、柔、透、巧”是该手法的治疗特点，患者在接受治疗时无明显痛苦，更容易接受。我院应用宫廷正骨手法治疗该病的历史达50余年，尤其是改善患者疼痛和功能方面，均具[11-12]有满意效果。术者手摸心会，手法轻巧柔和，针对人体腰背部不同肌肉、筋膜、韧带和小关节的松解纠正，调整脊柱生物力学，纠偏达全；由于力学上的趋于平衡，在手法作用下，突出的组织与受压神经根位置发生相对变化，相对比治疗前的压迫减轻，压力的减小进一步改善局部血运，减轻神经根的炎性刺激和水肿达到治疗目的，这也与多数推拿医师看法[13]相一致。与多数手法不同，在保证轻柔透巧的特点上，宫廷正骨手法对于手法治疗的步骤、力度以及形式39

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并不过分拘泥，讲究因人制宜，包括患者年龄，病变程度和耐受程度，再借助影像学和查体，找出患者病变的重点特征进行手法治疗，通过判断具体的病变节段，以及患者腰腿部痛点、条索等重点进行不同手法治疗，往往可取得事半功倍的效果，也在施术过程中把握了因人制宜的原则。同时，由于本手法在操作时轻柔的特点，患者更易减轻心理负担，也更能接受后续治疗；本次研究中，患者的依从性较高也证实了这点。腰椎间盘突出症患者典型的坐骨神经痛以及日后残留的患肢功能障碍是其最重要的临床表现，而神经根受压后局部缺血和长期刺激所致的神经功能变化则是最直接原因。许多病程较长的患者下肢功能严重障碍，生活质量下降，均可归结于神经纤维的严重损害。肌电图技术可以明确病变神经的损伤程度，弥补了传统检查手段的不足。有学者[14]认为神经电生理技术可以明确诊断出坐骨神经痛，尤其能够反应出神经功能的变化。腰椎间盘突出症患者在发病一定时间后受损神经的失神经电位消失，因此，再生运动单位的募集和电位减少，在神经电生理检查则表现为神经的潜伏期发生不同程度的延长；突出的组织所压迫的只是神经根完整根束的一部分，并不能完全影响其所支配的外周神经，因此病程较长的患者外周神经的波幅可降低，而病情严重的患者才偶尔可见神经传导速度的变化[15]，由于神经存在退行性的改变，因此一些老年患者亦可见到神经传导速度的减慢，这与本次研究结果相一致，患者下肢神经潜伏期延长，而只有少数老年患者才出现轻度的传导速度变化。本次研究中，患者运动神经的潜伏期与传导速度均无明显变化，由于腓总神经及胫神经的脱髓鞘变化导致自近端向远端发展的神经传导阻滞[16]，而神经脱髓鞘需要较长的时间恢复，由于本次试验时间较短，因此入组患者的运动神经传导功能未发生明显变化，而感觉神经的传导速度也无变化。腰椎间盘突出症患者的感觉神经一般无明显传导异常，而只有节后纤维损害，才能导致神经的电位发生变化，这也由感觉神经节的解剖位置有关[17]；因此多数患者下肢可出现不同程度的感觉变化，但神经传导却正常。病程较短的患者，其下肢神经的波幅由于失神经电位的变化而降低，随着电位逐步减弱和消失，波幅可较正常升高。本次试验入组的患者多数病程较短，经手法有效治疗后其压低的波幅均有不同程度的抬高，即电生理逐步恢复正常状态，表现为患者下肢皮肤感觉及肌力的恢复。H反射的潜伏期长短变化可以反映神经传导通路的功能，作为胫神经的单突触反射，能够明确判断骶1神经根的功能状态[18]，本次临床试验中，骶1神经根受压患者79例，手法组4例未引出H反射的患者，经治疗后重新诱发出反射；而多数患者H反射的潜伏期经治疗后变短，证实骶1神经根的电生理状态得到改善。多数腰椎间盘突出症患者经保守治疗可取得40

良好的疗效，加之该病具有一定的自愈性，多数可经保守治疗而缓解或痊愈[19]。在课题组前期的研究中我们发现宫廷正骨手法手法能够明显减轻血瘀气滞型腰椎间盘突出症患者的疼痛，改善肢体功能，同时具有简便验廉的优势，更易为患者接受。但患者临床症状及体征的改善，以及临床疗效的判定和下肢神经传导功能不同指标的变化是否具有相关性，相关性如何，依然缺乏相关性研究；且本次临床试验时间较短，未能观察患者下肢神经电生理的长期变化，本课题组将从该角度出发，进一步探讨腰椎间盘突出症患者下肢神经传导功能与不同临床表现的相关性及远期观察，以期为临床诊疗提供一定思路。◆参考文献[ 1 ] TAMER ORIEF，YASSER ORZ，WALID ATTIA，et al. Spontaneous resorption of sequestrated intervertebral disc Hermiation[ J ] .World Neuro-surg，2012，77 ( 1 )：46-152．[ 2 ] 王茜茜.肌电图检查在腰椎间盘突出症临床诊断中应用价值分析[ J ] .现代诊断与治疗，2017，28 ( 9 )：1712-1713.[ 3 ] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[ M ] .南京：南京大学出版社，2012：214．[ 4 ] 赵环宇.手法治疗腰椎间盘突出症疗效观察[ J ] .陕西中医，2011，32 ( 8 )：977-978.[ 5 ] 雷雪，杨希，魏礼红，等.蜡疗联合中药熏蒸治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症[ J ] .河南中医，2019，39 ( 2 )：284-287.[ 6 ] 张旭，李文雄，李小群，等.盘龙七片配合中药外敷治疗腰椎间盘突出症的临床研究[ J ] .中国中医骨伤科杂志，2018，26 ( 7 )：54-57.[ 7 ] HU X L，LIU Q S. Image analysis of TCM syndrome of LIDP[ J ] . Chinese Imaging Journal of Integrated Traditional and Western Medicine，2007，5 ( 3 )：215-218.[ 8 ] 关鹏，尹利军，许建文，等.腰椎间盘突出症活血化瘀治疗的目标蛋白筛选及鉴定[ J ] .中国全科医学，2016，19 ( 32 )：3950-3955.[ 9 ] 王冠军，梁晖，解纪惠，等.活血化瘀法治疗血瘀型腰椎间盘突出症[ J ] .吉林中医药，2016，36 ( 10 )：1016-1019.[ 10 ] 陈长贤，曹旺烽，吴志强，等.正骨推手手法治疗腰椎间盘突出症的临床研究[ J ] .中国中医骨伤科杂志，2016，24 ( 12 )：23-28.[ 11 ] 王丰.“宫廷正骨术”治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症临床观察[ J ] .长春中医药大学学报，2013，29 ( 1 )：152-153.[ 12 ] 孙实，王琪，王岩，等.周玉宗背法治疗腰椎间盘突出50例[ J ] . 河南中医，2015，35 ( 7 )：1576-1577.[ 13 ] 周楠，房敏，朱清广.脊柱微调手法治疗腰椎间盘突出症的腰背肌生物力学性能评价[ J ] .中国康复医学杂志，2012，27 ( 2 )：115-119.[ 14 ] 张磊，王心刚，李旭芬.腰椎间盘突出症致坐骨神经痛康复前后肌电图分析[ J ] .中国康复，2001，16 ( 3 )：143-144.[ 15 ] 黄开梅，刘兵，赵中.60例腰椎间盘突出症患者的肌电图分析[ J ] .现代电生理学杂志，2016，23 ( 2 )：84-86．[ 16 ] 黄菲，王爱民.神经肌电图在腰椎间盘突出症诊断中的应用价值分析[ J ] .中国现代手术学杂志，2019，23 ( 2 )：122-125.[ 17 ] 李金凤，逯成音，何远宏，等.肌电图应用于辅助诊断腰椎间盘突出症的临床分析[ J ] .实用医技杂志，2017，24 ( 10 )：1116-1117.[ 18 ] 党静霞.肌电图诊断与临床应用[ M ] .北京.人民卫生出版社，2005：321.[ 19 ] HSIEH C Y，ADAMS A H，TOBIS J，et al. Effectiveness of four conservative treatments for subacute low back pain：a randomized clinical trial[ J ] .Spine（Phila Pa 1976），2002，27 ( 11 )：1142-1148.