辽宁省用人单位作业场所职业病危害现状评价导则（试行）

附录D （资料性附录）

作业场所职业病危害现状评价报告表格式

D.1 封页

封页内容应包括： （1）委托单位名称； （2）报告表名称； （3）报告表编号；

（4）评价机构名称（加盖公章）； （5）报告表完成时间。

报告表封页样式可参见图C.1报告书封页式样。

D.2 封二：评价机构开展作业场所职业病危害现状评价资质证书彩色影印件

D.3 封三：著录页

著录页内容应包括： （1）报告表名称； （2）评价机构名称； （3）法定代表人； （4）项目负责人； （5）报告表编写人； （6）报告表审核人；

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（7）报告表签发人。

项目负责人、报告表编写人和报告表审核人应注明技术职务、资质证书号以及亲笔签名。

著录页样式可参见图C.2著录项式样。 D.4 正文：报告表 一、用人单位基本情况

报告表名称 单位名称 联系人 作业场所地址 所属行业 企业年度产值 （万元）

职业健康管理机构名称 职业健康管理人数 在岗职工总人数 存在职业病危害暴露总人数 培训机构名称

工作制度（班次、时间） 是否进行过职业健康检

查

控效评价□是否做过职业病危害控制效果评价或现状评价 现状评价□未作评价□评价建议未落实原因

法定代表人 联系电话 建厂时间 主管部门 资产总额 是否有专门的职业（万元） 健康管理机构

负责人 联系电话 专职人数

兼职人数 其中：女工 农民工 参加职业病危害培 其中：女工

农民工

训总人数 最近一次职业健康检查时间

评价建议

落实情况

全部落实□ 部分落实□ 未落实□ 18

主要原、辅料 名称、成分和年用量

主要产品 名称和年产量

主要生产工艺

配备的个人防护用品

设臵的辅助用室

应急救援措施

警示标识设臵情况

（注明机械化、自动化、密闭化程度）

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二、职业病危害因素种类及分析

职业病危害因素种类及分析

职业病危害因素产生的环节：

（以生产工艺框图为主线，标明产生职业病危害因素的环节）

职业病危害因素的分布：

（以作业场所总体布局图和生产设备布局图为背景，标明职业病危害因素的分布情况，可另附页）

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