2016年护理质量控制指标与护理不良事件分析

15、2016年发生标本错误1起，2015年3起，2014年未发生。 16、非计划性拔管2016年发生例数为40起，2015年为36起，2014年为45起，发生率分别为0.31‰，0.28‰，由专人负责该项目分析和总结详见非计划性拔管项目管理。

17、输血反应2016年发生例数为40起，2015年为28起，2014年为13起，发生率分别为1.52%、1.26%、0.73%；输液反应2016年发生例数为8起，2015年为13起，2014年为9起，发生率分别为0.002%、0.004%，2014年未统计。

护理部针对未改善项目敏感指标跌倒/坠床事件进行分析，非计划性拔管、给药错误、院内压疮由3位科护士长进行专项分析。现对跌倒/坠床项目进行分析如下：

三、跌倒/坠床事件：本年度共发生43起。2014年跌倒发生率为0.125%，2015年为0.127%，2016年为0.125 % （一）图表分析

1、2016年每个月发生跌倒/坠床情况 1）每月发生例数

2）每月发生率（%）

2、2014年、2015年、2016年各系统发生跌倒/坠床情况

3、2016年各科室跌倒/坠床发生情况

4、2016年、2015年、2014年发生跌倒/坠床例数与发生率对比 1）发生例数对比

2）发生率对比（%）

5、发生跌倒/坠床地点分布情况

阳台, 1, 2%其他, 1, 2%走廊, 2, 5%卫生间, 11, 26%病房内, 7, 16%卫生间床边院外病房内走廊阳台其他床边, 7, 16%院外, 14, 33%6、发生跌倒/坠床时间班次分布情况

A班, 12, 28%N班, 17, 39%A班P班N班P班, 14, 33%7、发生跌倒/坠床性别分布情况

8、发生跌倒/坠床年龄分布情况

9、发生跌倒/坠床陪人陪护情况

有陪人搀扶, 3, 7%有陪人搀扶有陪人未搀扶有陪人但离开无陪人无陪人, 10, 23%有陪人未搀扶, 17,40%有陪人但离开, 13,30%