内容及草图： Ａ、轴线尺寸情况： Ｂ、地质土层符合情况： Ｃ脏土及有机物、处理情况： Ｄ、设计标高误差情况： 验收结论： 建设单位： （章） 勘察单位： （章） 设计单位： （章） 监理单位： （章） 施工单位： （章） 项目负责人： 项目负责人： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 年 月 日
河南省建设厅监制 中原油田基建处编制
８〃 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告
８１〃 地基与基础分部
建筑与结构工程主要材料及制品进场检查验收表
表 １３〃３〃４３ ＧＢ５０３０－２０１ 工程名称 编号 致 监理（建设）单位： 我 方 于 年 月
日 进 场 的 工 程； 子分部工程的材料、配件、器具及设备（见下表），经自检符合国家技术标准及 设计要求，报请审查并准予在工程中使用。 附件：出厂质量合格证明文件 份，性能检测报告 份。 施工单位： 项目专业负责人： 项目专业质量检查员： 年 月 日 序号 材料、设备名称 型号、规格 制造厂家 批量 证明文件及产品验收依据 检查验收意见： 监理单位（章）： 项目专业监理工程师： 年 月 日
河南省建设厅监制 中原油田基建处编制
建筑与结构工程主要材料及制品进场检查验收表
表 １３〃３〃４３ ＧＢ５０３０－２０１ 工程名称 编号 致 监理（建设）单位： 我 方 于 年 月
日 进 场 的 工 程； 子分部工程的材料、配件、器具及设备（见下表），经自检符合国家技术标准及 设计要求，报请审查并准予在工程中使用。 附件：出厂质量合格证明文件 份，性能检测报告 份。 施工单位： 项目专业负责人： 项目专业质量检查员： 年 月 日 序号 材料、设备名称 型号、规格 制造厂家 批量 证明文件及产品验收依据 检查验收意见： 监理单位（章）： 项目专业监理工程师： 年 月 日
河南省建设厅监制 中原油田基建处编制
建筑与结构工程主要材料及制品进场检查验收表
表 １３〃３〃４３ ＧＢ５０３０－２０１ 工程名称 编号 致 监理（建设）单位： 我 方 于 年 月
日 进 场 的 工 程； 子分部工程的材料、配件、器具及设备（见下表），经自检符合国家技术标准及 设计要求，报请审查并准予在工程中使用。 附件：出厂质量合格证明文件 份，性能检测报告 份。 施工单位： 项目专业负责人： 项目专业质量检查员： 年 月 日 序号 材料、设备名称 型号、规格 制造厂家 批量 证明文件及产品验收依据
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