13价肺炎疫苗告知书

13价肺炎疫苗接种知情告知书

肺炎球菌是引起侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）以及肺炎和上呼吸道感染的最常见疾病。肺炎球菌性疾病可导致瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋等后遗症。全球每年肺炎球菌性疾病引起47.6万5岁以下儿童死亡，在疫苗可预防疾病死亡中居首位，被世界卫生组织（WHO）列为需要极高度有限使用疫苗预防的两种疾病之一。接种肺炎球菌多糖结合疫苗可以预防由疫苗所含血清型硬气的侵袭性疾病（1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F）。

【免疫程序】适用于6周龄-15月龄婴幼儿。推荐程序：2、4、6月龄进行基础免疫，12-15月龄加强免疫。

【不良反应】常见不良反应：主要为接种部位局部反应（疼痛、红肿、硬结），多数为轻度反应，必要时对症治疗或及时就医。

【接种禁忌】对本品中任何活性成分、辅料或白喉类毒素过敏者禁用。 【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解

【接种原则】13价肺炎疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。

13价肺炎疫苗接种知情告知书

请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。 为保证您的孩子能够安全有效接种，请向医务人员提供孩子下列信息（医生填写）： □癫痫等神经系统疾病 ○是 ○否 □高热惊厥史和惊厥发作家族史 ○是 ○否 □发热 ○是 ○否 □某种急性传染病 ○是 ○否 □过敏史 ○是 ○否 □以前接种后出现过敏等异常情况 ○是 ○否 □患有其他严重疾病 请注明 ○是 ○否

根据您提供的信息和孩子目前的健康状况，您孩子的此次疫苗接种（医生填写）：○可以接种 ○不可以接种（原因： ）

本人对上述信息已了解，提供资料属实。

儿童姓名： 出生日期：

家长或监护人签名： 接种日期：