护理操作及并发症处理

第五章 “T”型管引流操作及并发症处理

第一节 操作评估

（一）评估患者病情：有无发热、腹痛和黄疸等。 （二）评估患者巩膜、皮肤有无黄染，询问大便颜色。 （三）评估“T”型管周围皮肤情况、引流管情况等。 （四）观察引流液的性质、颜色、引流量。

第二节 “T”型管引流操作流程

查对、解释、评估、安抚患者 操作前 洗手，戴口罩 准备用物携至床旁 取舒适体位 连接引流袋或负压引流器 操作中 戴手套 夹管 消毒接口处 记录 观察 操作后 取舒适体位 整理床单位 整理用物 洗手 记录 第三节 操作并发症处理

（一）引流管脱落 1.发生原因

（1）未妥善固定引流管，外露的“T”型管呈游离状态。 （2）引流管预留长度不合适。 （3）躁动患者，发生自行拔管。 2.临床表现

引流管脱落，突然无引流液，如胆汁漏入腹腔可有腹膜刺激征。 3.预防

（1）“T”型管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，下垫纱布，对外漏的部分做标记，皮肤上加用胶布固定。

（2）固定“T”型管时要有足够的长度，为患者活动翻身留有余地。

（3）引流袋尽可能不要固定在床上，翻身或活动时一定要先拎引流袋再活动。

（4）指导患者翻身或移动时，先妥善移动“T”型管，再翻身，使其掌握移动“T”型管的正确方法。 （5）全麻术后未清醒伴烦躁者加以约束，躁动的患者须专人陪护，以防自行拔管。 4.处理流程

迅速用纱布覆盖伤口→安抚患者→通知医生→对需要重新置管者→遵医嘱做好术前准备→严密观察生命体征、腹部症状→记录

（二）引流管堵塞 1.发生原因

（1）引流管发生折叠、扭曲。

（2）因积液、血性凝块及泥沙状结石堵塞引流管 2.临床表现

引流量突然变少或无引流液。有些患者出现腹部胀痛不适、发热等症状。 3.预防

（1）鼓励患者早期下床活动，调整引流管的位置，以免发生折叠、扭曲等现象。 （2）指导患者常做深呼气动作，以利于引流，如引流面斜面紧贴时要更换体位。 （3）因积液、血性凝块及泥沙状结石堵塞引流管，应经常挤捏引流管。 （4）采用细硅管插入“T”型管内行负压吸引。

（5）如引流不畅，可遵医嘱行负压脉冲式冲洗，或用0.9%生理盐水缓慢冲洗，冲洗后尽量将冲洗液抽出以免感染，冲洗过程中注意冲洗液的温度及流速，同时观察全身及腹部情况。

4.处理流程

检查引流管放置是否合理→嘱患者更换体位→规范挤捏引流管如引流无效→遵医嘱用负压脉冲式冲洗处理→同时严密观察腹部症状→引流液的量、色、质及全身情况变化→记录

（三）胆道逆行感染 1.发生原因

（1）引流袋的位置不当，胆汁倒流逆行感染。 （2）“T”型引流的管道衔接不紧密有缝隙，引起胆汁的渗漏，导致细菌侵入，造成感染。 （3）更换引流装置未能严格无菌操作 2.临床表现

寒战高热、腹痛、黄疸。 3.预防

（1）引流袋的位置不可高于引流口平面，当患者平卧时，引流袋不可高于腋中线，下床时应低于腰部。 （2）保证整个“T”型引流装置处于无菌密闭状态。 （3）严格无菌操作，引流袋每周更换1-2次。 4.处理流程

通知医生→采取半坐卧位→引流袋位置摆放合适→保持引流通畅遵→遵医嘱对症处理→禁食水、胃肠减压→静脉输液及抗感染治疗→严密观察病情变化→记录

第六章 胸膜腔闭式引流操作及并发症处理

第一节 操作评估

（一）评估患者病情 及生命体征。

（二）评估胸腔引流情况：观察引流液的颜色、性质及量

(三)观察水封瓶内长管水柱波动情况，咳嗽时有无气泡溢出。 （四）评估伤口情况，有无皮下气肿及出血。

第二节 胸膜腔闭式引流操作流程

操作前 洗手，戴口罩 准备用物携至床旁 查对、解释、评估、安抚患者 取舒适体位 操作中 戴手套 双夹管 消毒接口处 连接胸腔引流装置 记录 操作后 观察 记录 取舒适体位 整理床单位 整理用物 洗手 第三节 操作并发症处理

（一）气体进入胸腔致病情变化 1.发生原因

(1)水封瓶破损，引流系统密闭状态被破坏。 (2)更换引流液时违反操作规程

(3)水封瓶长玻璃管没入水中长度不合适。 2.临床表现

(1)突发性的胸痛、胸闷、呼吸困难，刺激性咳嗽，气促、窒息感、发绀。 (2)出汗、脉搏细弱而快、血压下降、皮肤湿冷等休克状态。 3.预防

(1)检查闭式引流的装置，使用前严格检查有无漏气破损，各衔接处是否牢固、密闭。

(2)更换水封瓶时，先用双卵圆钳重夹闭式引流，更换后确认衔接无误，封闭良好后放开卵圆钳。 (3)水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm，并始终保持直立，过深妨碍胸腔内的气体和液体的排出，过浅引起胸膜腔与大气相通。

(4)胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密。 4.处理流程 （1）水封瓶破损或衔接管脱节时→立即将引流管上端夹闭→另换水封瓶→保持引流系统密闭→观察水封瓶内水柱波动情况

（2）引流管脱出胸腔→迅速用手捏住伤口→通知医生→用凡士林纱布封闭胸壁伤口→在引流管周围包盖维持负压状态→遵医嘱处理→严密观察病情变化→记录

(二)感染 1.发生原因

（1）无菌观念不强，违反无菌操作规程。 （2）水封瓶位置过高，引起逆行感染。 2.临床表现

发热、呼吸急促、胸痛。 3.预防

（1）检查闭式引流的装置，使用前严格灭菌。

（2）水封瓶不能高于患者的胸部，水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm。 (3)患者取半坐卧位，鼓励深呼吸和咳嗽，增加肺活量。促进呼吸和引流。 (4)保持引流管通畅，避免引流管的扭曲、受压、堵塞。 4.处理流程

通知医生→检查引流装置→遵医嘱抗感染、全身支持治疗处理→如发热、疼痛→遵医嘱对症降温、镇痛处理→严密观察引流液的色、量、性状→记录

第七章 胃肠减压术操作及并发症处理

第一节操作评估

(一)评估患者身体状况、患者意识及合作程度。

（二）评估患者口腔和鼻腔状况，了解是否有食道静脉曲张。 （三）评估患者胃管长度、固定情况及负压吸引装置的压力。 （四）评估引流液的性质、量和颜色。