学院新冠肺炎疫情防控期间学生外出审批表(定稿)模板

学院新冠肺炎疫情防控期间学生外出审批表

学生姓名 所在学院 手机号码 交通工具 学 号 所在专业、年级和班级 宿舍楼幢和 寝室号 外出事由 及规划路线 外出时间 年 月 日 时起至 年 月 日 时止 1．学院老师已向我宣讲减少外出、不参加聚集活动、加强个人防护、尽 量不乘坐公共交通工具等疫情防控相关要求，并已告知外出期间有关 注意事项及可能存在的风险； 2．外出期间我将自觉遵守国家法律法规和校纪校规，切实做好应对疫情 的个人防护，确保通讯畅通，自觉注意人身及财产、交通、饮食、消学生本人 防等安全，外出期间的一切安全责任由我本人承担； 承诺 3．按时返校并主动销假；返校后及时洗手、洗鼻，身体如有不适及时就医并向学院和校医报告； 4. 以上填报各项信息真实准确。若有虚假，一切责任由本人承担。 承诺人( 签名): 年 月 日 班主任 审核意见 班主任( 签名): 年 月 日 学院领导 审批意见 学院领导( 签章): 年 月 日 学校 出门时间： 年 月 日 时 分 门卫 返校时间： 年 月 日 时 分 记录 返校体温： 说明： 1. 本表一式一份，与学生证（或校园一卡通）一起作为学生出入校门凭证； 2. 学生出门前，各学院必须把经学院审批完毕的本表复印，分别送一份到学校指挥部办公室（行政楼1-24）和学工部就业创业科（笃学楼130）备案；

3. 出校门时，学生必须把经学院审批完毕的本表出示给门卫作登记后，留存在门卫室；返校时，经门卫填写返校记录后，由学生将此表带回学院销假。

4. 此表须经学院领导签字并加盖公章，当次有效, 逾期或涂改自动失效。