医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
输血科
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
（二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例≥90％。 2.输血适应症合格率≥90％。
（三）输血科质量考核标准
项 目 质量考核内容及标准 评分方法 临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至1.查会议记录，缺一次扣5分； 组织管理 少一次临床输血知识培训；输血科独立设置。定期对临床用血2.培训缺1次扣10分； 情况进行考核并及时反馈或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分； 建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分； 制度管理 行24小时供血服务； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分； 3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分； 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务疗同意率达100%）制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份科是否审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分； 输血率≥90%；保证库存血量（周用血量50%），满足临床需要；2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，合理用血 开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件和措施；输填写不规范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血血科发血和输注时执行双核对、双签字； 袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。 2
3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科室10分； 4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分； 5.现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进行两人核对扣20分； 6.现场检查，发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分； 建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内和室间质评；血液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核质控和未参加室间质评各扣20分； 质量控制 对记录、有储血冰箱温度监控；血液交接过程中，严格履行交2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出接手续。 入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣10分；1项记录不规范扣5分； 制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血1.查看资料未制订预防方案扣5分； 预防感染 型（包括RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，2.现场查看有无开展输血前检验项目的能力； 必要时检查不规则抗体；开展输血不良反应检测、登记、报告3.抽查输血病历，发现1例患者无故未进行输血前检验扣20分； 3
和调查处理。 4.输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，输血科未开展输血不良反应检测扣5分；发现1例未调查处理扣20分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安少开展一次扣分； 医疗服务安全意识。 全和指令性2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 任务 未及时报告和处理扣分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 会公益性活动。 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政科室质量管职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控理小组职责 制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 4
各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问科室医院感题提出控制措施并指导实施； 染管理小组3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理职责 委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对输血科服务满意度≥90％。 每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 5
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