（2019年度高级职称材料要求）中小学教师系列 

身份证号：

现专业技术职称：

申报专业技术职称：

分支专业：填 表 日

期： 年 月 日

湖南省教育厅制

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填 表 说 明

1．本表供评审中小学教师系列专业技术职称使用。1－6项由本人填写，审核人审核；7项由学校（单位）填写。

2．表中“审核人”是指学校（单位）主要负责人或主管教学工作的负责人。

3．手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用微机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。

4．本表一式一份，不装订。

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1．基本情况 出生年姓 名 性别 月 学所学 学 历 毕业时间 位 专业 教师资格教师资格证证 书 类 编 型 号 2．教育教学工作获奖情况 获奖工本人角作 色 颁奖单位(部审核人时 间 获奖名称 内 及 排 门) 签名 容 名 3．教学事故情况 时 间 事 故 情 况 处理结果 审核人签名 4．担任班主任或学生辅导工作情况

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审核人签名： 72

5．任现职以来完成教学工作情况

教学工作量 教学工作质量评价结果 讲授课程名称 学年学期 (含指导毕业设计、论文、实习等) 教学时量 授课班 学生 学校教学 学生评价 同行评价 督导评价 级名称 人数 周学总课测评等级 时 时 工作量核实 教务负责人签名： 教务部门盖章 ： 教学测评 结果核实 教学测评管理部门盖章：

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