× × × × × 医 院
入 院 记 录
（第 次入院）
姓名： 科别：内科 床号： 住院号：
姓 名： ××× 性 别： × 年 龄： ×岁 婚 姻： ×婚 出生地： ×× 民 族： ××
主 诉：××××××××××。
职 业： ××× 工作单位： —— 住 址： ××××× 供 史 者： ×× (与患者关系)
入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 记录时间： ××××年×月×日 ×时×分
现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
家族史：×××××××××××××××××××××××××。
体 格 检 查
T：×.×℃
P：×次/分
R：×次/分
BP：×/×mmHg
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
第 页/共 页
× × × × × 医 院
入 院 记 录
（第 次入院）
姓名： 科别：内科 床号： 住院号：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
实验室及器械检查
××（××××-×-×，×院）：××××××××××××××××××××。
初步诊断：××××××××××××
×××××××××× ××××××
医师签名：×××
××××年×月×日 上级医师职称及签名（手工书写）
第 页/共 页
× × × × × 医 院
病 程 记 录
姓名： 科别：内科 床号： 住院号：
××××年×月×日 ×时×分 首次病程记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。其病例特点及诊断依据总结如下：
一、病例特点：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
二、初步诊断：××××××× ×××××××××× ×××××× ××××× 三、诊断依据：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
四、鉴别诊断（拟诊分析）：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
五、诊疗计划：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
第 页/共 页
× × × × × 医 院
病 程 记 录
姓名： 科别：内科 床号： 住院号：
×××××××××××××××××××。
××××年×月×日 上级医师职称及签名（手工书写）/医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分 ×××主治医师查房记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
第 页/共 页
相关推荐：
loading