市政工程安全报监书（空白）

市政工程安全报监书

工 程 名 称：

建设单位（章）：

施工单位（章）：

监理单位（章）：

日 期：

泰安市住房和城乡建设委员会

报 监 须 知

一、建设单位办理市政工程安全报监手续，必须提供下列资料： 1、《市政施工企业安全生产许可证》； 2、工程中标《通知书》； 3、工程施工合同；

4、施工现场总平面布置图；

5、施工现场安全生产、文明施工措施计划与所需费用预算计划，建设、监理、施工单位盖章，并提供建设单位拨付安全生产措施费用的相关记账收据凭证；

7、施工现场临时设施规划方案、围挡方案（建设、监理、施工单位盖章）； 8、工程施工组织设计（方案）和专业技术性强的分部（分项）工程专项施工方案（施工单位负责人、技术负责人、项目总监签字，建设、监理、施工单位盖章）；

9、拟使用的施工机械设备以及安全防护用品的型号、数量；

10、市政施工企业为从事危险作业的职工办理的意外伤害保险手续； 11、工程项目负责人、专职安全管理人员及特种作业人员的证书原件和复印件；

12、外地进泰施工企业提供育龄女职工（19－49岁）工程所在地社区出具的《流动人口婚育证明》；

13、职工夜校设立计划（单体1万平方米以上，设立夜校领导小组、教学计划、设施配备、授课人员、课程表）；

14、其他需提供的资料。

二、建设单位、监理单位、施工单位要在工程施工的不同阶段分别按照标准规范组织阶段性验收后方可继续施工。

三、《市政工程安全报监书》一式五份。由市市政安全监督管理部门、工程所在地市政安全监督管理部门、建设单位、施工企业、监理公司各持一份。

工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 项目负责人 现场安全负责人 工程长度 联系电话 联系电话 联系电话 安全生产考核合格证书编号 联系电话 安全生产培训合格证书编号 监理人员 工程地点 开竣工日期 安全报监前建设单位、施工单位、监理单位审查项目： 1、施工单位应组织施工技术人员编制施工组织设计（方案）和专业技术性强的分部（分项）工程专项施工方案。 施工方案措施针对性要强，并经施工单位技术负责人审批，监理单位总监审核，建设单位按规定进行审查。对涉及地下暗挖工程、高大摸板工程、大爆破工程施工方案必须符合建设部有关规定的要求。 2、建设、施工和监理单位要按照安全报监规定要求，落实工程安全管理机构、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗配比情况，施工单位项目负责人和专职安全管理人员安全监管人员必须持有省建管局颁发的安全生产考核合格证书。 3、工程开工前，施工现场安全生产、文明施工、措施计划与所需费用预算计划，并提供建设单位拨付安全生产文明施工费用的相关记账收据凭证。 4、工程开工前，应由施工单位编制文明施工专项方案。方案内容应包括围挡墙、临建设施搭设、场容场貌、卫生管理、环境保护、消防等主要内容，并经施工单位技术负责人审批，监理单位总监审核，建设单位按规定进行审查。 5、施工现场的新建办公、宿舍、食堂、厕所、淋浴间和生活学习等临建设施，提倡使用符合规定要求的装配式彩钢活动房屋，食堂灶台、烟道处要采取防火隔热措施。临建设施配套齐全，且满足其安全、通风、卫生、消防、用电和检查验收等规定要求。 7、施工现场新建围挡和标志牌必须符合市建设局《关于规范建筑施工现场围挡和标志牌的通知》(泰建发[2002]40号)的要求,尽量使用符合规定要求的彩色喷塑压型钢板，可采用彩绘霓虹灯等形式进行美化、亮化，并达到安全整洁等规定要求。 8、施工现场必须设置车辆冲刷设施。 9、施工现场生活区、作业区应按照平面布置图设置，并有明确划分，场地地面应进行硬化。现场道路应采用混凝土硬化，并满足车辆行驶和抗压要求。 审查结论： 审查人 建设单位（章） 年 月 日

审查结论： 审查人 施工单位（章） 年 月 日 审查结论： 审查人 监理单位（章） 年 月 日

施工现场人员持证上岗情况 专职安全生产管理人员 摊铺机司机 挖掘机司机 其它工种 工程所在地市政施工安全监督管理部门审批意见 （章） 年 月 日

证书编号 证书编号 证书编号 证书编号 安全资料员 压路机司机 刮平机司机 证书编号 证书编号 证书编号 急救员 装载机司机 操作工 证书编号 证书编号 证书编号