无公害农产品认定申请书(林业2018版)

材料编号：

无公害农产品认定申请书

申请主体(盖章):

法人代表(签字):

首次认证□ 扩项认证□ 复查换证□

申请日期: 年 月 日

保证执行无公害农产品标准和规范的声明

1．我申请无公害农产品认定所提交的材料和填写的内容全部真实。如有虚假成分，愿负法律责任。

2．我将严格按照《农产品质量安全法》的要求，建立内部农产品质量安全管理制度，健全内部农产品质量安全控制体系，制定切实可行的生产操作规程，落实生产记录制度。申请认定的产品在其生产过程中，保证落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程）和质量安全标准，严格按照国家法律法规要求使用投入品和添加物，确保产品质量合格。

3．我愿接受各级无公害农产品工作机构及有关部门对本单位无公害农产品生产和无公害农产品标志使用情况的监督检查，并对监督检查发现的问题及时整改。

申请主体（盖章）： 法人代表（签字）：

年 月 日

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表1 申请主体基本情况

申请主体全称 单位性质 是否龙头企业 法人代表 联系人 内检员 传 真 通讯地址 职工人数 □ 企业 □ 合作社 □家庭农场（经注册登记） □ 其他 □是 □否 管理人员数 产地基本情况 产地规模（公顷、万头、万只、立方米水体） 产地详细地址 省（区、市） 市 县 乡（镇） 村 □自产自销型（申请人自有基地、统一生产、统一销售） □公司+农户型 □公司+合作社+农户型 生产经营类型 □合作社 □合作社+农户型 社员(会员)数 农户数 农户数 农户数 龙头企业级别 联系电话 联系电话 联系方式 E-mail □国家级□省级□市级□县级 手机 手机 邮政编码 技术人员数 □其他 3

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表2 申请产品情况

生产规模※ 产品名称 (公顷/万头/万只/立方米水体) 生产周期 包装规格 （从 月至 （公斤） 月） 年产量(吨) 年销售量(吨) 年销售额（万元） ※ 存在套作、混养等情况的生产方式，需详细说明套作、混养的品种

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