师生健康信息登记表 

附件10

学校学生、教职员工健康状况信息登记表

年 月 日

姓名： 性别：??男 年级： ?女 年龄： 学校名称： 班级/院系： 国籍： 身份证号/护照号： 居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（自己）： 监护人/紧急联系人电话： ?否 目的地： ） ）， □居住/途径湖北省武汉市（日期： 或赴湖北省武汉市旅游（日期： ）， ） 寒假期间是否外出：?是 □居住/途径湖北省（除武汉市）（日期： 年 日 或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期： □居住/途径外地（除湖北省）（日期： 或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ）， ） 返程日期： 月 交通方式： ??飞机（班次） ??火车（车次） ??汽车（发车时间） ??自驾 ??其它 返程是否经过湖北： ??是，具体地点为： ?否 同行人姓名及联系方式： 体温： ℃

本人返回前 14 天：

□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： □近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：

）

）

□其他特别情况 （日期： □无上述情形

本人目前健康状况（可多选）：

）

□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻□无上述异常症状

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

填报人姓名/身份证号码：

填报人是否是学生的监护人？①是

②否

填报日期：