呼吸科质量与安全管理小组工作记录本
救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
（四）新技术、新项目、科研手术
1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科
内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。
2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员
会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。
（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，
必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。
五、具体实施手术的相关规定
（一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。
（二）一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。
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（2）外科手术部位标记制度
1. 目的：确保手术部位标记工作有据可依，提升工作品质。 2. 权责：
2.1 主刀或一助医生在病人手术部位皮肤做标记，特别是有左右
区别的手术部位。
2.2 手术室护士：确认手术部位。 2.3 麻醉人员：再次确认手术部位。 3. 标记时间：
3.1 急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后
做标记。
3.2 住院：手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后
做标记。 4. 标记原则：
4.1 手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人
的同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式。
4.2 凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重
结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，对手术侧或部位均需做手术部位标记。
4.2.1 若病人拒绝标记部位，或标记部位在技术上或解剖学
角度来说是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛门）
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时候，准备好一份书面的替代程序，即在医生术前谈话单“术前准备”栏上注明“手术部位确认为--部位”并与家属确定。
4.2.2涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术，
如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。
5. 标记方式：
5.1 手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以 L’t、R't标注）。如下图所示。
5.2 患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方
4-5cm处，以空心圆标示且注明为“左”、“右”侧（或以 L't、R't标注）。
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5.3 无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术
部位旁边。
6. 手术部位辨识及标记说明：
6.1 医师确认病人之手术部位后，以不掉色油性记号笔标记。 6.2 病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联
络医生，完成手术部位标记。
6.3 病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位：
6.3.1 意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部
位，核对手术部位标记是否正确。
6.3.2 未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师
欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。 6.3.3 标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手
术部位标记。
6.4 手术室巡回护士再次确认手术部位：
6.4.1 意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部
位，核对手术部位标记是否正确。
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