残疾儿童少年信息采集表(3-15周岁)

附件1

四川省在校（园）残疾儿童少年

信息采集表（3-15周岁）

填表单位： 填表人： 填表时间：

姓 名 籍 贯 鉴定机构 现居住地 身份证号码 就读情况 入学年月 上下学距离 公里 姓名 联系电话 监护人 通讯地址 姓名 联系电话 通讯地址 关系 邮编 学籍号 是否需要乘坐校车 关系 邮编 性 别 残疾类型 出生日期 市 县（市、区） 乡（街道） 组 联系方式 就读机构 是否独生子女 鉴定时间 民族

备注：1. 残疾类型可填写：听力残疾、视力残疾、智力残疾、多重残疾或其他残疾；

2. 就读情况可填写：随班就读、特殊学校就读、异地就读、康复机构或幼教机构。

3.此表一个学生一式两份，务必于2017年2月25日前上交教育股纸质材料一份，学校自存一份。

1 / 2

附件2

四川省在校（园）残疾儿童人数统计表

（3-15周岁）

填表单位： 填表人： 填表时间：

县（市、区） 合计 合计 3-5周岁（人） 小视力 听力智力多重或计 残疾 残疾 残疾 其他残疾 6-15周岁（人） 小视力 听力智力多重或计 残疾 残疾 残疾 其他 说明：此表册务必于2017年2月25日前上交教育股电子文档和纸质材料各一份。

2 / 2