医疗安全不良事件报告表

医疗安全不良事件报告表

报告事件： 年 月 日 时 分 事件发生时间： 年 月 日 时 分 患者姓名 年龄: 性别 诊疗事件： 临床诊断： 年月日 时 分 相关人员或科室： 事件发生场所： 不良后果（可另加续页） 事情经过（可另加续页） □急诊 □门诊 □住院部 □医技部门 □行政后勤部门 □其他场所 不良事件等级 不良事件类别： a）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染、其他。 b）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、其他。 c）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、其他。 d）辅助检查问题：包括错误报告、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症、其他。 e）手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件、其他。 f）医患沟通：包括医患沟通不良、医患言语冲突、医患行为冲突、其他。 g）设备问题：设备故障、设备损坏、其他。 导致事件原因： 事件处理情况： 主管部门或医疗质量管理委员会意见： 主管部门或医疗质量管理委员会持续改进措施： 主管部门负责人签字： 年 月 日 报告人情况： 报告人签字： 年 月 日 填报单位或个人： 联系电话： Email： 说明：根据医疗安全不良事件发生的性质在上表相关类别选项中打“√”