糖尿病合并高血糖高渗状态37例临床分析

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糖尿病合并高血糖高渗状态３７例临床分析

作者：沈亚非 马显振 李少昊 【关键词】糖尿病；高血糖高渗状态；血浆渗透压；胰岛素

高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolar stause,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显的酮症酸中毒表现，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。“高血糖高渗状态”与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷” 略有不同[1]，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。HHS可有不同的临床表现，极易漏误诊，病死率较高，预后严重。笔者于1999-2007年共收治37例HHS患者。

1 临床资料

1．1 一般资料 男15例，女22例，平均(63．3±9．2)岁。诱发因素：感染17例，严重呕吐、腹泻8例、外伤4例、手术后2例、脑血管意外3例、糖尿病肾病1例、服用噻嗪类利尿剂2例。其中有20例既往无糖尿病史，其他17例均有糖尿病史。

1．2 诊断标准 凡血糖≥33．3 mmol/L、血浆有效渗透压≥320 mOsm/L、血钠正常或增高，尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒(CO2结合力高于15 mmol/L)，借此与糖尿病酮症酸中毒者(DKA)鉴别，但有时两者可同时存在[1]。

1．3 临床特点 入院时6例患者处于深昏迷状态，处于浅昏迷状态18例，意识模糊13例；11例有腹痛、低血压症状，5例有发作性意识丧失伴四肢抽搐。重度脱水13例，中度脱水24例。合并糖

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尿病酮症酸中毒者(DKA)6例。部分患者出现咳嗽、咯痰、发热、呕吐等。

1．4 实验室检查 血糖(39．26±5．89)mmol/L，K+(4．23±0．82)mmol/L，Na+(161．2±14．28)mmol/L，BUN(23．56±6．34)mmol/L，血浆渗透压(385．35±16．18)mmol/L，血二氧化碳结合力11~21 mmol/L，尿糖+~+++，尿酮-~+。

2 方法及结果

2．1 补液 高渗性脱水是HHS死亡的主要原因[2],因此补液为抢救的重要措施之一，补液扩容，降低高渗透压，患者入院后立即给予双通道静脉输液，补入液以脱水量为体质量的12％估计，24 h补液量约6000~8000 ml，前2 h补液量为1500~2000 ml；液体一般选用0．9％等渗盐水，血钠太高时也可选用5％的葡萄糖液加入胰岛素静脉滴注，补液速度应先快后慢，日输入总量的1/3于前4 h内输入，日总量的2/3于前12 h补入。能进食者同时给予口服补液，昏迷者用温白开水从胃管内注入,每次量约200~300 ml，根据病情可多次给予。若经输液4~6 h仍无尿者可给予速尿40 mg静脉注射。

2．2 胰岛素的应用 对HHS患者同时给予胰岛素小剂量注射，一般采用4~6 U/h静脉滴注，每1~2 h测血糖1次，若2 h血糖下降不足2 mmol/L,或反而升高，说明胰岛素剂量不够，将胰岛素量增加50%~100％。当血糖降至14~17 mmol/L时,改用5%的葡萄糖液,同时将胰岛素用量改为2~3 U/h 静脉滴注。

2．3 纠正电解质失衡 血钾正常或降低时,则应该在治疗初即

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补钾,并且观察尿量,尿量过少时静脉补钾有导致高血钾的危险,尿量多于40 ml/h,方可补钾。

2．4 其他 除去感染诱因、抗感染、吸氧、防治并发症等。

2．5 治疗结果 37例患者中有31例抢救成功，病情逐渐好转，血糖和血浆渗透下降，均于1~6 d意识转清，于出院前改用餐前胰岛素皮下注射，或用口服降糖药治疗。另6例抢救无效而死亡，死亡原因为高渗状态未获控制、呼吸循环衰竭、脑血管意外、并发多脏器功能衰竭。 3 讨论

HHS的发生率低于DKA,但死亡率高于DKA，达10％左右，HHS死亡率与渗透压有关，血浆渗透压<350 mmol/L时为7％，>375~400 mmol/L时，死亡率上升至37％[3]，预后差，尤其是合并心、脑、肾重要脏器病变者。HHS的特点是脱水、严重高血糖、高血浆渗透压,高血糖和高尿糖造成渗透性利尿，尿渗透压约50％由尿液中的葡萄糖来维持，故失水常比电解质丢失严重，因此补液是治疗的关键。HHS时，患者的电解质失衡，主要是失钠和失钾，由于治疗前血钾水平不能真实的反应体内缺钾程度，经输液、胰岛素治疗后，血钾水平常明显下降。如果治疗前血钾水平正常或降低,开始治疗时即应补钾。HHS时酸中毒多不严重,治疗过程中应严格掌握补碱指征，经过胰岛素和输液治疗后，随着组织缺氧及肾功能不全的纠正，一般不需要应用碱性药物，酸中毒即可纠正。若补碱过早，酸中毒迅速纠正后反而会加重低血钾并引起抽搐，甚至还有可能抑制呼吸[4]。HHS起

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病72h内的早期死亡多与败血症、休克和内在疾病有关，而72h后的晚期死亡常因栓塞性疾病或治疗不当而造成[3]。

通过对本组资料的回顾性分析，作者认为应加强对中老年人群进行糖尿病知识教育，实行定期体检并检测血糖，及时发现和及早治疗HHS，有效控制病情发展。HHS多发生于老年患者，一部分患者发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状，因此在处理老年患者时，无论患者有无糖尿病史都要注意避免可能导致HHS的诱发因素，积极处理并发症，纠正心力衰竭，控制感染，注意肝肾功能也是抢救成功的因素之一。

参考文献

［1］ 陆再英，钟南山.内科学第7版.人民卫生出版社，2008:792-793.

［2］ 刘新民.实用内分泌学.北京.人民军医出版社，2004:1400.

［3］ 刘建民，赵咏桔．糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态．中华内分泌代谢杂志,2003；19(6)：505-508.

［4］ 张蕴，付研．高渗性非酮症性糖尿病昏迷治疗临床研究.临床荟萃，1999,14(11):512.

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