湖南省新农合重大疾病救治审批转诊表

附件3

湖南省新农合重大疾病救治审批转诊表

姓 名 联系电话 合作医疗证编号 初步诊断 性 别 家庭住址 救治病种 出生年月 照片 个人申请 申请人签字： 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 患者因 疾病，于 年 月 日入住我院，采用 治疗方法，于 年 月 日治愈（缓解）出新农合经办机构 审批意见 医院转诊意见 救治医院新农合管理科(办)收治意见 县级民政部门审批意见(仅限小儿先心病、白血病) 定点救治医院 治疗及费用情况 院。住院费用 元，该病种医疗费用定额标准为 元，新农合补偿 元，个人自付 元，其他 元。 （公章） 年 月 日 注：1、此表一式4份，分别由新农合经办机构、转诊医院、定点救治医院和患者本人留存。

2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件。