审查内 容及审 查结果 12.矿山建设项目安全设施经安审查验收批复文件是否由具 全生产监督管理部门验收合格备相应审批权限的安全监管的证明材料。 部门出具。 13.爆破作业单位许可证复印审查证件是否有效。 件。 综合审 查意见 主要审查人（签字）： 年 月 日 承办部 门意见 负责人（签字）： 年 月 日 安全生产许 可证颁发管 理机关决定 负责人（签字）： 发证机关（盖章） 年 月 日 安全生产许可证载明的内容 单位名称 单位地址 发证日期 有 效 期 许可范围
主要负责人 经济类型 证书编号 年 月 日— 年 月 日 - 10 -
附件3
申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
申请单位 取证单位
联 系 人 联系电话 填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
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填 写 说 明
七、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填
写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
八、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其
余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 九、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地
址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
十、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应
当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
十一、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
6． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、
××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 7． 尾矿库填写：尾矿库运行；
8． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 9． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； 10．
石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、
井下作业、油建、管道储运、海油工程。
十二、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定
代表人用钢笔或签字笔签字。
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名 称 申 请 单 位 地 址 邮政编码 工商注册号 登记机关 法定代表人 安全负责人 名 称 地 址 邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数 办公室电话 办公室电话 办公室电话 办公室电话 从业人数 专职安全管理人员数量 登记日期 经济类型 单位类型 移动电话 移动电话 移动电话 移动电话 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 开采矿种 取 证 单 位 原安全生产 许可证 设计服务年限 独立生产系统安全现状评价/安全标准化 发证机关 有 效 期 设计生产能力 证号 年 月 日— 年 月 日 开采方式 实际生产能力 年 月 日— 年 月 日 评价/评定单位 评价/评定时间 评价结论/评定等级 发证机关 证 号 有 效 期 以下由地质勘探单位填写 发证机关 地质勘查 资质证书 证 号 资质范围 有 效 期 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 资质等级 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日
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