2020年(生物科技行业)CLSI临床微生物实验室标准解读

（生物科技行业） CLSI 临 床微生物实验室标准解读

CLSI 临床微生物实验室标准解读

CLSI2010 更新

CLSI 临床微生物实验室标准解读第三辑

2010 年 CLSI 药敏试验的更新

中国医学科学院北京协和医学院杨启文王辉

美国临床和实验室标准化研究所 （TheClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,CLSI） 是壹个国际性、跨学科、非

营利的、致力于发展操作标准的教育组织。其抗菌药物敏感性试验小组委员会

（SubcommitteeonAntimicrobialSusceptibilitytesting） 每年组织该领域专家和药厂代表等对药敏相关文件 M100

进行壹次修订。目前我国的临床微生物实验室均以 CLSI 文件作为药敏指导文件进行试验操作和报告，本文将

CLSIM100-S20（2010 年 ） 的主要更新点总结如下： 壹、主要格式的更新： 下表显示了壹些在 M100-S19（2009 年）中位于最

后的附录在 M100-S20（2010 年） 文件中新的命名、编号和位置。 表 1.M100-S20 的格式更新

M100-S19 中的名称 M100-S20 名称 / 位置 附录 A（ESBLs 的筛选和确证试验 ） 补充性表格 2A-S1/ 表 2A 的最后 附录 G（ 碳氰酶烯酶的筛选和确证试验 ） 补充性表格 2A-S2/ 表 2A 的最后 附录 B（ 金黄色葡萄球菌的筛选试验 ） 补充性表格 2C-S3/ 表 2C 的最后 附录 C（凝固酶阴性葡萄球菌的筛选试验 ） 补充性表格 2C-S4/ 表 2C 的最后 附录 D（ 肠球菌的筛选试验 ） 附录 E（药敏结果的确证建议 ） 附录 F（药敏试验的质控菌株 ） 二、表 1 和表 2 介绍内容中的更新

（1） 修订了“非敏感”的定义： M100-S20 中对“非敏感”的定义是由于耐药菌株缺失或稀少因而仅确立了敏感性解 释标准。当

补充性表格 2D-S5/ 表 2D 的最后 附录 A/M100-S20 的最后，术语表前 附录 B/M100-S20 的最后，术语表前 药物对菌株的 MIC 高于或抑菌圈直径低于此折点时需报告为非敏感。非敏感且不意味着菌株携带某种耐 药机制。有可能 MIC 高于敏感折点的菌株缺乏耐药机制且且属于野生菌株，只不过其出现于敏感性折点确立后。对 于“非敏感”的菌株，菌株鉴定和药敏结果需被再次确认。

（2） 对“使用头孢噻吩的折点仅用于预测对其他头孢菌素的敏感性”增加注释： 在 M100-S20 中，头孢噻吩的折点仅 可用于

预测菌株对口服药物，包括孢羟氨苄，头孢泊肟，头孢氨苄和氯碳头孢的敏感性。旧的数据认为头孢噻吩的 结果能够预测某些其他头孢菌素的敏感性可能仍然正确，但目前的数据尚不能支持此论点。

（3） 在 M100-S20 的第 26 页增加第 VII 部分来描述筛选试验且总结他们的局限性以及对应的确证试验。该部分总结 了

肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和肺炎链球菌的耐药表型初筛试验和对应的确证试 验。

（4）在表 1和1A 的警告框内， M100-S20 将头霉素类药物加入脑脊液分离菌株中不能常规报告的抗菌药物列表中。

在 M100-S19 中，口服抗菌药物、第壹代和第二代头孢菌素 （除外静脉用头孢呋辛 ） 、克林霉素、大环内酯类、四环

素类和氟喹诺酮类被列为脑脊液分离菌株中不能常规报告的抗菌药物，因为这些药物不是脑脊髓感染的选择药物， 在 M100-S20 中，头霉素类药物 （如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦 ） 也被纳入此类药物。 三、肠杆菌科菌相关的更新

（1） 修订了头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松和氨曲南的折点，且在折点后增加了对应 的用药方案。

Ⅰ修订折点的原因

在 CLSI 文件 M100-S20 的第 17 页有壹个关于折点如何建立的简短注释。本段话参考的是 CLSI 关于折点发展的指 南 性文件：

M23 －《体外药敏试验标准和质量控制参数的发展》。简单地说，修改折点涉及微生物学、药理学和临床 数据的系统性回

顾。公认的专家，制药业赞助商和监管机构参和这壹过程，其中包括 CLSI 药敏试验小组委员会每年 俩次的在公开会议讨论。若为新的药物建立原始折点，对照的临床试验数据是必需的。然而在修改折点时，虽然对 照临床试验是可取的，但在处理快速变化的细菌耐药机制和“老”的药物时这些试验往往且不可行。因此，小组委 员会必须依赖于由发表的文献资料、专家意见

和共识所支持的最佳实践。流行病学、临床实践以及任何折点修订的 监管影响必须予以考虑。

折点需要修订是由于不断变化的耐药机制和细菌菌群分布，不断进步的科学增进了人们对临床反应药理学因素 的认识以及“最佳治疗”被临床医生所接受。 在临床实践中常规使用的许多药物折点源于 25 年前的临床操作， 而这 些操作以今天的监管和质量保证标准来见是不可接受的。不论在美国和欧洲，不断评估和更新折点已得到了微生物 学家、临床医生和监管机构的普遍认同。例如， 2007 年通过的美国食品和药物管理法修正案 （FDAAA） 规定 FDA 更 新折点，且且美国 FDA 已经在 2009 年作出回应，为行业印发指导文件，以在系统性抗菌药物产品和药敏试验设备 中更新药敏试验信息标记。 M100-S20 修订后的折点能更好地反映抗菌药物在以目前推荐方案治疗由菌株引起的感 染时的真实疗效。对产 ESBL菌株的研究结果发挥了重大作用。最初 CLSI 推荐进行 ESBLs 筛选及确证测试，且规定 对于产 ESBL 的菌株，将青霉素，头孢菌素和氨曲南的药敏结果由敏感改为耐药，这条规定基于以下几点： 1） 研究观 察到某些产 ESBL 菌株，之上药物的 MIC 有升高但仍然在敏感区间

（使用旧的折点 ） ； 2）有限的临床观察发现，对于 产 ESBL 菌株引起的感染，病人预后较差。 ESBL 试验建议是处理壹个新

型耐药机制的短期解决方案。随后，更多的 耐药机制被发现 （例如，新型的 ESBLs 和 AmpC 酶），且且越来越多的菌株被发现产多种酶导致

ESBL 的检测更加复

杂。之上事实以及人们对头孢菌素类和单环 β内酰胺类的 PK-PD 因素对治疗效果决定作用的认识导致折点的变更。 折点修订后， ESBLs 筛选和确证试验将不再是决定治疗策略所必需。当菌株产多种酶时

（如当菌株同时产 ESBLs 和

AmpC 酶时将导致假阴性的结果 ）ESBL 表型检测和确证试验的准确性将降低，而在当前，产多种酶的菌株已非常普 遍。菌株

的 MIC 和临床预后的相关性强于菌株携带的耐药机制。 息且降低临床实验室工作的不确定度和工作量。

CLSI 认为，新的折点将为病人治疗提供更合理的信

Ⅱ新折点和旧折点的比较 对于肠杆菌科菌，头孢菌素和氨曲南的折点修订如下 表 2.M100-S20MIC 折点更新 （ μ g/ml）:

旧(M100-S19) 抗菌药物 头孢唑啉 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢曲松 头孢他啶 （作为比较，也列出旧的折点 ）：

新(M100-S20) 耐药 敏感 中介 2 2 2 2 8 8 敏感 中介 16 16-32 16-32 16-32 16 16 耐药 ≤8 ≤8 ≤8 ≤8 ≤8 ≤8 ≥ 32 ≥ 64 ≥ 64 ≥ 64 ≥ 32 ≥ 32 ≤1 ≤1 ≤1 ≤1 ≤4 ≤4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥ 16 ≥ 16 氨曲南 表 3.M100-S20 纸片扩散法折点更新 （mm）: 旧(M100-S19) 抗菌药物 新(M100-S20) 耐药 敏感 NA 敏感 中介 15-17 15-22 15-19 14-20 15-17 16-21 中介 NA 23-25 22-24 20-22 18-20 18-20 耐药 NA 头孢唑啉 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢曲松 头孢他啶 氨曲南 ≥ 18 ≥ 23 ≥ 20 ≥ 21 ≥ 18 ≥ 22 ≤ 14 ≤ 14 ≤14 ≤ 13 ≤ 14 ≤ 15 ≥ 16 ≥ 25 ≥ 23 ≥ 21 ≥ 21 ≤ 22 ≤ 21 ≤ 19 ≤ 17 ≤ 17 NA= 未确定

和头孢唑啉修订后 MIC 折点相关的抑菌圈直径折点尚未确立。初步的研究且没有确立明确的抑菌圈直径折点， 且且头孢唑啉的纸片扩散法试验可能需要使用壹种改变含药剂量的新型纸片。

另外，以下药物对肠杆菌科菌的折点也被重新评估但没有被修改 （这些药物的纸片扩散法折点也没有被修改

） ：

表 4.M100-S20MIC 折点 （ μ g/ml） 抗菌药物 旧(M100-S19) 新(M100-S20) 敏感 中介 耐药 敏感 中介 耐药 头孢呋辛 （ 肠外 ） ≤8 16 头孢吡肟 头孢替坦 头孢西丁 ≥ 32 ≤8 16 ≥ 32 ≤8 16 ≥ 64 ≤ 16 32 ≥ 32 ≤8 16 ≥ 32 ≥ 32 ≥ 64 ≥ 32 ≤8 16 ≤ 16 32 ≤8 16 头孢西丁折点不修改是因为当前数据支持现有的折点。 PK-PD 评估表明，推荐的药物剂量在目标范围内。头 孢替坦的折点未改变是因为没有足够的数据支持。头霉素类不被 ESBLs 水解且且头霉素的敏感结果不会由于 ESBLs 的确证试验阳性而改为耐药。

头孢吡肟折点没有修改是基于临床试验数据和 PK-PD 评估。临床试验证实了对于产 ESBL 但头孢吡肟敏感 （MIC ≤ 8 μ g/ml） 的菌株感染的病人，头孢吡肟是有疗效的。 PK-PD 评价结果表明，头孢吡肟日剂量超过 克或每 12 小时 2 克）能够使头孢吡肟的药物浓度达到评估折点时所使用的目的暴露标准。

数据回顾显示， 没有必要修订现行的头孢呋辛 （注射）折点，但需注意现行折点只适用于每 8小时 1.5 克或更高的给药 剂量。

对于壹般不在美国使用或销售的头孢菌素，如头孢孟多，头孢尼西，头孢哌酮和拉氧头孢，其折点没有重新评 估。因此，当测试这些药物对大肠杆菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌的抗菌活性时，需要进行 ESBLs 筛选和确证试 验。对于 ESBL 确证试验阳性的菌株，这些药物的敏感结果均需报告为耐药。

注射用头孢噻吩不再在美国使用。由于和肠杆菌科相关，口服头孢噻吩主要用于尿路感染的治疗。头孢噻吩的 敏感性结果可代表其他几种 FDA 批准用于治疗尿路感染的口服药物的活性，包括头孢羟氨苄，头孢泊肟，头孢氨苄 和氯碳头孢。故 M100-S20 将头孢噻吩由检测 / 报告 A 组转至 U 组。

3 克（即每 8 小时 1

Ⅲ使用新折点的报告原则： 当使用经修订的折点则没有必要进行 ESBL 初筛和确证试验来报告结果以指导病人治疗。决定是否为感染控制或 流行病学目的进行 ESBLs 确证试验应和传染病医生，药剂师以及感染控制委员会的医务人员进行讨论决定。新的折 点应和各单位的实验室报告相关人员共同讨论。传染病医生，药剂师和其他了解抗菌药物治疗的医务人员应教导其 他医生关于折点修订的情况以及如何用新折点指导药物使用。重要的是，那些使用药敏结果指导治疗决策的 医生须知道， 新的折点适用于美国 FDA 批准的给药方案 （如 M100-S20 表 2A 所列）。这些反映了来自制药 X 公司处 方信息或产品标签的成人标准治疗剂量。 各医疗机构的药物剂量和药物调整政策需重新评估以保证和 CLSI 推荐折点 相壹致，因为临床医生不太可能要求实验室的常规报告上注明给药方案。

Ⅳ修订后折点和 ESBL 的关系 不是所有的产 ESBLs 菌株使用新修订的折点均检测为耐药。修订后的头孢菌素和氨曲南折点都关注于 MIC 和药 代动力学而不是耐药机制。正如前所示，某些 解某些头孢菌素的能力强于其他药物，从而导致某些药物

ESBL 水（如

头孢噻肟 )对产酶菌株的 MIC 明显高于其他药物 (如头孢他啶 ) 。另外，不同菌株的产酶量是有差异的，因此当产酶量 多时

MIC 会升高。

当使用经修订的折点则没有必要进行 ESBL 初筛和确证试验来报告结果以指导病人治疗。某种耐药机制能够导 致不同强度的耐药性， 如 ESBL 对头孢菌素和氨曲南。这些差异能够导致不同的 MIC 。例如，壹些产 ESBL 菌株用修 订后折点对头孢他啶敏感但对头孢曲松耐药。同样，另壹个产 ESBLs 菌株可能对头孢曲松敏感而对头孢他啶耐药。 目前建议，这些头孢菌素的敏感结果在报告时不改为耐药，因为研究表明， MIC 是产酶菌株感染治疗预后的最佳指 标。 Ⅴ修订后折点和 AmpC 的关系

和产 ESBLs 菌株壹样， 且非所有产 AmpC 酶菌株用修订后折点将测试为耐药。 这是因为除了克雷伯菌属和壹些大肠 杆菌外，大多数肠杆菌科细菌均低水平产染色体

AmpCβ -内酰胺酶，头孢菌素的 MIC 较低且处于敏感范围 (使

用新折点 )。然而，最常见的 AmpC 酶介导的耐药是因为产高水平 AmpC 酶突变株的选择 ( “去阻遏突变体” 灭活头孢菌素类继) 从而 而导致耐药。壹个例外是头孢吡肟，其不容易被 AmpC 酶灭活。在所有情况下，建议将检测结果 和报告结果壹致。如果菌株高产 AmpC 酶合且孔通道缺失，也可能对碳青霉烯类、青霉素类和头孢菌素类均耐药。 目前 CLSI 不推荐任何检测肠杆菌科菌中

AmpC 酶的试验。 壹些 AmpC 酶的表型检测试验已公布但目前这些实验仍

未充分评估，因此尚未被 CLSI 推荐。正如 ESBLs检测试验， CLSI 不推荐 AmpC 酶检测试验以进行治疗决策。 决定是否为感染控制或流行病学目的进行 AmpC 检测应和传染病医生， 药剂师以及感染控制委员会的医务人员进行 讨论决定。由于没有检测产 AmpC 酶表型的标准化方法，这些方法的局限性，必须传达给那些使用这些结果的 人员。

Ⅵ修订后折点在商品化药敏系统中的应用 若满足以下条件则可在商品化药敏系统中使用修订后折点： 1) 药敏系统的最低药物测试浓度需能容纳修订的 折点浓度 ;2)有壹套体系可使用修订的折点来解释 MIC 结果 (例如，能够修改软件系统中的折点或手工解释药敏结果 ) 和 3) 需进行实验室内验证。此策略也在 CLSI 的 M100-S20 第 18 页指出：“通过和传染病医生和药房部门以及治 疗和药剂业及感染控制委员会的医务人员进行讨论，临床实验室可推行修订的折点”。对于纸片扩散法，壹旦 CLSI 在

M100 文件中公布了其新的折点，临床实验室即可采用。如果药敏系统包含的抗菌药物浓度足以使用 CLSI 折点 解释药物敏感

性，那么，实验室经过适当的验证后即可使用 CLSI 折点解释和报告药敏结果。

表 5. M100-S20 中新增的药敏质控范围

四、葡萄球菌属相关的更新

(1) 澄清对苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的结果报告原则：在 M100-S20 中，对于苯唑西 林耐药金黄色

葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRS) ，β 内酰胺类药物，如青霉素类、β 内酰胺 / 内β酰胺酶抑制

剂复合药物、 头孢类 ( 除外新型的有抗 MRSA 活性的头孢菌素， 如 ceftaroline 和 ceftobiprole) 和碳青霉烯类体外可 能敏感但临床无效， 因此除了有抗 MRSA 活性的新型头孢菌素外， 其他 β内酰胺类药物的结果均需报告为耐药或不 报告。

(2)

修改将金葡菌和凝固酶阴性葡萄

MIC≥ 8μ g/ml的金黄色

球菌寄送至参考实验室确认的建议：建议将万古霉素

葡萄球菌和 MIC ≥ 32 μ g/ml的凝固酶阴性葡萄球菌寄送至参考实验室确认。

(3)

MRSA 菌株的扩展定义： MRSA 指表达 mecA 或其他甲氧西林耐药机制 (如青霉素结合蛋白对苯唑西林亲和力改 变，修

饰的金葡菌， MOD-SA) 的金黄色葡萄球菌。

(4) 对于对青霉素敏感可是可能产 β内酰胺酶的葡萄球菌，β 内酰胺酶测试试验的局限性进行了扩展讨论：对 于青霉素 MIC≤ 0.12 μ g/m或l抑菌圈直径≥

29m的m葡萄球菌需进行诱导性 β内酰胺酶试验。然而，青霉素敏感的

金葡菌很少，对青霉素敏感的菌株仍多产诱导性 β内酰胺酶。因此对于严重感染，实验室应首先进行青霉素的 MIC 检测，而后再进行诱导性 β内酰胺酶试验。

(5)

澄清了当头孢西丁和苯唑西林同时被用于测试金葡菌或路登葡萄球菌，当其中壹个试验耐药时的报告建 议：当头孢西

丁和苯唑西林同时被用于测试金葡菌或路登葡萄球菌时，只要其中壹个耐药，即可报告“苯唑西林耐

(6)

增加利奈唑胺纸片扩散法和 MIC 法的“耐药”解释标准：在 M100-S20 中， 30 μg利奈唑胺纸片的纸片扩散法

8 μ g/ml 。

耐药折点为≤ 20mmM，IC 法的耐药折点则为≥

(7)

进壹步讨论耐酶青霉素类的交叉敏感性：假如检测青霉素酶稳定的青霉素类药物，苯唑西林是优先选择的 抗菌药物，

其结果能够用于预测其他青霉素酶稳定的青霉素类药物，邻氯西林，双氯西林，氟氯西林，甲氧西林和 奈夫西林。