动脉血气分析：解读指南
学习成果
完成本单元后，您应该可以：
? 采用分步的和符合逻辑的方法解读动脉血气结果，并能够作出正确诊断
? 了解代谢性和呼吸性酸中毒及碱中毒的病因
? 了解如何计算肺泡-动脉 (A-a) 血氧梯度，并能够对其作出解释。
关于作者
Andrea Benjamin 是 BMJ Learning 的临床编辑。 她之前是一名临床医生， 在呼吸科和普通内科医学领域具备丰富经验。 她尤其对重症医学感兴趣。
为什么我要撰写本单元
\对动脉血气分析结果的错误解读可能导致治疗决策失误。在本单元中，我归纳了一个简单的方法，有助于您正确判读动脉血气分析结果。\
要点
? 存在四种主要的酸碱平衡紊乱：
呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒
? 这些平衡紊乱常常伴有代偿性改变
? 这些改变很少可以完全代偿原发性平衡紊乱
? 对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维持 pH 值
临床提示
? 在解读血气结果时，一定要参照临床表现。
控制血液的 pH 值
血液的 pH 值略偏酸性（7.35 到 7.45 之间）。为保持正常的功能，人体将血液的 pH 值维持在 7.4 左右。通过以下三个机制，人体可以将血液酸碱平衡维持在这个狭窄的范围之内： ? 细胞内和细胞外缓冲系统 ? 肾脏的调节作用 ? 肺的调节作用
最重要的 pH 缓冲系统包括血红蛋白，碳酸（是 CO2 溶解后形成的弱酸）和碳酸氢盐（其对应的弱碱）缓冲系统。 碳酸氢盐缓冲系统作用效果好，因为其各组分的浓度可以独立调节。 这一缓冲系统包括两个重要组分，即 CO2 和 HCO3 -.
? 肺通过调节肺泡通气量对血液中的 CO2 分压 (pCO2) 进行调节 ? 肾脏通过调节碳酸的排泄和碳酸氢盐的重吸收调节 HCO3 - 的浓度
Henderson-Hasselbalch 公式
血气分析仪可直接测量 pH 值和 pCO2。 HCO3 - 的浓度可根据 Henderson-Hasselbalch 公式算出。 从公式中可以看出，pH 值取决于 HCO3 - 的浓度与 pCO2 的比值，并非由两者之一单独决定。
log HCO3-
pH =
pK (6.1) +
0.03 x pCO2
以下是该公式的一个简化形式，它明确地表示了三个值之间的关系。如果您能够记住这个简化公式，它有助于您理解本单元后面所讲到的代偿性改变部分。
HCO3-
pH ~
pCO2
定义
酸血症
当血液的 pH 值 <7.35 时，称为酸血症。
碱血症
当血液的 pH 值 >7.45 时，称为碱血症。
酸中毒
? 这是一个使酸性物质在体内蓄积的过程 ? 但并不一定导致 pH 值异常
从 Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 浓HCO3- 度的降低或 pCO2的升高均可以诱发酸中毒：pH ~ ? 当两种情况只发生一种时，可以导致酸血症
? 如果在酸中毒的同时发生碱中毒，那么最后的 pH 值可能等于、高于或低于正常值
pCO2
碱中毒
? 这是一个使碱性物质在体内蓄积的过程 ? 但并不一定导致 pH 值异常
从 Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 浓HCO3- 度的升高或 pCO2的降低均可以诱发碱中毒：pH ~ ? 当两种情况只发生一种时，可以导致碱血症
? 如果在碱中毒的同时发生酸中毒，那么最后的 pH 值可能等于、高于或低于正常值
pCO2
碱剩余
发生酸中毒时，负性的碱剩余提示存在代谢性酸中毒。 碱剩余是指当 pCO2 恒定保持在 5.3 kPa 时将 1 升血的 pH 值滴定到 7.4 所需要的碱量或酸量。
为什么要测量动脉血气？
测量动脉血气的目的是为了： ? 确定酸碱平衡
? 确定氧合作用（动脉 pO2 可以帮助我们了解气体交换的效率） ? 诊断和确立呼吸衰竭的严重程度（pCO2 可以帮助我们了解通气情况） ? 指导治疗，比如，当对慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者进行氧疗或无创通气治疗时，或者对糖尿病酮症酸中毒患者进行治疗时。 四种主要的酸碱平衡紊乱是： ? 呼吸性酸中毒 ? 代谢性酸中毒 ? 呼吸性碱中毒 ? 代谢性碱中毒。
采用分步式方法解读动脉血气结果
以下方法有助于您系统而准确地解读动脉血气结果（表 1）。
表 1. 解读动脉血气结果的五步法 第一步 第二步 第三步 第四步
是否存在酸血症或碱血症？
原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？ 如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？ 是否存在代偿？ 如果有，代偿是否适度？
肺泡—动脉氧梯度是多少？ 查看动脉 pO2 时，要结合吸入氧浓度和动脉
第五步
pCO2
首先，您需要熟知正常值（表 2）。 请注意，每个医院的值可能有少许不同，因此您要使用自己医院的正常值。
表 2：动脉血气正常值 动脉 pCO2
4.5-6.0 kPa
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