四川省二级精神医院评审标准实施细则
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我省医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照卫生部《三级精神病医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2012〕16 号）制定《四川省二级精神专科医院评审标准实施细则》。
一、本细则适用范围
《四川省二级精神医院评审标准实施细则》适用于二级精神医院。
本细则共设置7章, 61节334条标准与监测指标。
第一章至第六章共58节316条，用于对二级精神医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共 29项。
第七章共3节18条监测指标，用于对二级精神医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有二级精神专科医院。
（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以
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上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计 节 5 8 9 20 5 11 58 条 27 37 25 135 31 61 316 款 29 42 26 254 60 106 517 核心条款★ 3 3 3 11 3 6 29 三、评审表述式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
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（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
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表2 标准条款的性质结果
A 优秀 有持续改进， 成效良好 PDCA B 良好 有监管有结果 PDC C 合格 有机制 且能有效执行 PD D 不合格 仅有制度或规章， 未执行 仅P或全无 四、评审结果
表3 第一章至第六章评审结果
项目 类别 甲等 乙等
第一章至第六章基本条款 C级 ≥90% ≥80% B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% 其中，33项核心条款 C级 100% 1O0% B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥l0% . . .
目 录
第一章 医院功能任务 .............................................. 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和
要求..................................................................1 二、科学规范的内部管理机制............................................4 三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务..................7 四、应急管理.........................................................11 五、临床精神医学教育.................................................14 第二章 医院服务 ................................................. 16
一、预约诊疗服务.....................................................16 二、门诊流程管理.....................................................18 三、急诊绿色通道管理.................................................20 四、住院、转诊、转科服务流程管理.....................................22 五、基本医疗保障服务管理.............................................24 六、保障患者合法权益.................................................25 七、投诉管理.........................................................28 八、就诊环境管理.....................................................30 第三章 患者安全 ................................................. 32
一、确立查对制度，识别患者身份.......................................32 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.................34 三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.......................36 四、加强特殊药物的管理，提高用药安全.................................37 五、临床“危急值”报告制度...........................................39 六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院
等意外事件发生.......................................................40 七、防范与减少患者压疮发生...........................................42 八、妥善处理医疗安全（不良）事件.....................................43 九、患者或家属（监护人）参与医疗安全.................................45 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ............................... 47
一、医疗质量管理组织.................................................47 二、医疗质量管理与持续改进...........................................50 三、医疗技术管理.....................................................55 四、精神科临床路径管理与持续改进.....................................59 五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进...............................62 六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进...............................68 七、急诊管理与持续改进...............................................74 八、儿少精神科诊疗管理与持续改进（可选）.............................77 九、老年精神科诊疗管理与持续改进（可选）.............................80 十、临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进 ......................84 十一、药物依赖诊疗管理与持续改进.....................................88 十二、公共精神卫生服务管理与持续改进.................................92 十三、司法精神医学服务管理与持续改进（可选）.........................95
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