循证医学
循证医学:是将最好的研究证据与临床医学的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美的结合，其核心思想是：医疗决策应尽量以客观证据为依据。
遵循四个原则：1、基于问题的研究； 2、遵循证据的决策；
3、关注实践的结果； 4、后效评价、止于至善。
实践循证医学五步骤：1、提出明确的临床问题；2、检索当前最佳研究证据；3、严格评价，找出最佳证据；4、应用最佳证据，指导临床实践；5、后效评价循证实践的结果。
问题的种类：背景问题和前景问题。
背景问题：是关于疾病的一般知识问题，可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。 前景问题：是关于处理治疗患者的专业知识问题，也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。 前景问题构建-按PICO原则确定：1、患者或问题（P）：应包括患者的诊断及分类； 2、干预措施（I）：包括暴露因素、诊断试验、预后因素、治疗方法等； 3、对比措施（C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用； 4、结局指标（O）：不同的研究选用不同的研究指标。
证据分类-根据来源分为研究证据和非研究证据。研究证据可分为原始研究与二次研究两类。
原始研究证据：指将直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
二次研究数据：指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
非研究证据主要包括专家意见、个人经验以及当地的智慧、诀窍、常识等。
GRADE推荐强度：强-明确显示干预措施利大于弊或弊大于利； 弱-利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。
系统评价的定义：
系统评价是针对具体临床问题，系统全面的收集现有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定量或定性合成,得出可靠的综合结论.
系统评价的基本步骤： 1、提出研究问题
2、制定纳入标准和排除标准：①受试者；②干预措施和对照；③结局指标；④研究设计和方法学质量。
3、检索文献：根据不同数据库的特点制定相应的检索策略。①检索Cochrane对照实验数据库；②检索CCTR未覆盖的其它电子数据库和实验注册库；③追踪参考文献；④手工检索主要期刊；⑤咨询相关领域的专家。
4、筛选文献：①一个以上的研究者独立筛选；②制定解决意见分歧的策略；③记录排除的研究和排除理由。
5、评估研究质量：①一个以上研究者独立评估研究质量；②采用简单的条目清单，不推荐用质量评分；③必须评估分配方案隐藏、盲法和如何处理失访数据；④考虑对质量评价者采用盲法，即隐藏纳入研究的作者、研究机构和期刊来源。
6、提取数据：①设计资料提取表格并预试；②一个以上研究者独立提取数据；③考虑对数据提取者采用盲法，即隐藏纳入研究的作者、研究机构和期刊来源。
7、分析和报告结果：①将每个纳入研究的特征列成表格；②检查森林图，分析异质性可能来源；③考虑对所有研究进行Meta分析或亚组分析；④进行敏感性分析，检查漏斗图；⑤列出被排除研究。
8、解释结果：①考虑研究可能存在的偏倚，包括发表偏倚或其他相关偏倚；②考虑证据的强度；③考虑其适用性；④考虑需治疗人数和干预措施的利弊；⑤考虑卫生经济意义；⑥考虑对今后研究的建议。 9、更新系统评价。
Meta-分析：又称荟萃分析,指针对某个主题,全面收集所有相关研究并逐个严格评价和分析后,再用定量合成的方法对资料进行统计学处理得出综合结论的全过程.
I2评价异质性，小于50%其异质性可接受，用固定效应模型。
森林图
1 左侧所示为6个独立研究的数据
2，图中间所示为6个独立研究的固定效应模式，OR值及95%置信区间（95%CI）的计算结果
3，图右侧所示为6个独立研究的森林图，该图的竖线为无效线，即OR=1，每条横线为该研究的95%置信区间上下限的连线，其线条长短直观的表示了直线区间范围的大小，线条中央的小方块为OR值得位置，即改研究无统计学意义，反之，若该横线落在无效数显的左侧或右侧，则该研究有统计学意义 4图中间底部所示为该6个研究Meta分析结果
异质性检验X2值和P值，该实例x2=6.08，P=0.30，I2=18% ①合并效应量OR合并，该例OR合并=0.54
②合并效应量OR合并的95%CI，该例OR合并的95%CI为0.44~0.67 ③合并效应量的检验z值和P值，该例z=5.79，P<0.00001
根据上述分析结果，可认为这6个抗高血压药物治疗老年心血管疾病的研究资料具有同质性，因此，合并效应量OR采用固定效应模式，OR合并=0.54，其95%CI为0.44~0.67可认为抗高血压药物治疗老年心血管疾病有效。 该研究的漏斗图的如图所示，其图形教对称，可认为该研究的偏倚较小。
Y因果相关性强度的指标
在随机对照研究和队列研究中，表示因果相关性的指标是相对危险度RR。 病例对照研究结果因果关系强度指标应采用OR。 RR或OR愈高，则因果联系强度愈强。
治疗问题的评价 一． 研究结果的真实性 ① 研究对象是否随机分配。 ② 是否隐藏了分组方案。 ③ 组间基线是否可比。 ④ 研究对象随访时间是否足够长，所有纳入的研究对象是否进行了随访 ⑤统计分析是否按最初的分组进行。 ⑥是否采用盲法。
⑦除试验方案不同外，各组患者接受的其他处理方法是否相同 二． 研究结构的重要性 ① 干预措施的治疗效果的大小。②效应值的准确性如何，置信区间。 L临床治疗效果的指标 EER：试验组事件发生率 CER：对照组事件发生率
评价差异度，用ARR(绝对危险降低率)和RRR（相对危险降低率）和NNT（防治一例不良时间需治疗的病例数） ARR=CER-EER
RRR=(CER-EER)/CER NNT=1/ARR
可将RRR改成RBI(相对效益增高率)及ARR改成ABI（绝对效益增高率） 治疗某一疾病具有二种或多种措施或药物可供临床选择的话，在证据真是的情况下应首先RRR选择与ARR值高和NNT绝对值小的措施或药物。
RRI(相对药物事件危险增高率)=（EER-CER）/CER
三． 适用性评价 ① 我们经治的患者是否与研究中患者病况一致。 ②采用治疗性证据的可行性如何。 ③施以患者的治疗措施潜在利弊如何。
④对欲采用的治疗措施，病人的期望及价值取向如何。
诊断性评价
(一)评价诊断性证据真实性的基本原则
①是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较。②研究对象是否包括了适当的疾病谱（各种类型病例）。③诊断试验的结果是否影响金标准的应用。 （二）研究结果的重要性
①该真实的研究证据能否证明该试验具有区分患者和非患者的能力?②该真实的研究结果具有重要性吗？（验前概率，似然比，验后概率）
Z诊断性试验常用的指标 1.敏感度 SEN=a/a+c 2.特异度 SPE=d/b+d
3.患病率 PREV=a+c/a+b+c+d 4.阳性预测值 +PV=a/a+b 5.阳性似然比 +LR=SEN/1-SPE
S似然比的临床应用
验前比数=验前概率/1-验前概率
验后比数=验前比数*似然比 验后比数=验前比数*（+LR1）*(+LR2) 验后概率=验后比数/(1+验后比数)
（三）适应性：是否可以将诊断试验的研究结果用于您自己的患者
①该诊断性试验在你所在的医院是否可行、准确、精确且患者能支付?②是否从临床上对患者验前概率进行合理的估算。③得到的验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者的问题?
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