六、压疮诊疗及护理规范
压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织
的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。 【诊断分期】
1．Ⅰ期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色不会变白。
2．Ⅱ期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，患者有疼痛感。
3．Ⅲ期（浅度溃疡期）：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出 ，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染 。.
5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。 6.
可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现
颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重，可能进一步的发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 【诊疗规范】 （一）压疮的治疗原则
1．创面局部处理 ：改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）。
2．全身支持治疗：潜在性疾病的治疗；营养的补充；抗感染措施。
3．外科手术治疗：手术清创；手术植皮或者皮瓣。 （二）分期治疗方法
1．Ⅰ期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者泡沫减压贴保护。 选择敷料：保护性敷料的使用如透明敷料、薄的水胶体敷料（具体如减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普贴）3～7天更换一次；局部润滑剂的使用如赛肤润、浴后乳涂抹。
2．Ⅱ期：保护皮肤，避免感染，避免局部继续受压；促进上皮组织修复。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）。创面无破损或渗液少用水胶体敷料，创面渗液多用泡沫类敷料、澡酸盐敷料。
选择敷料：油纱类敷料；脂质水胶体敷料（优拓、康惠尔水胶体油纱）；水胶体敷料（减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普贴、溃疡糊、溃疡粉）；泡沫类敷料（康惠尔渗液吸收贴、痊愈妥）；2～5天更换一次。
3．Ⅲ期、Ⅳ期：采取自溶清创方法，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织，可选择不同处理方法：
（1） 干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料；或清疮胶＋拧干的盐水纱布＋透明膜
敷料；外科清创，机械性清创，超声清创。
（2） 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫类敷料。 （3） 肉芽生长期：水胶体膏剂＋泡沫敷料。
（4） 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条或水份纤维敷料＋泡沫敷料或棉垫 2）
渗出液少者：水凝胶或水胶体膏剂＋泡沫敷料 3）窦道较深较窄者：美盐填充条或优拓引流，外盖棉垫。
（5） 感染伤口：银离子泡沫敷料；利福平粉末。
（6） 肉芽过长的创面处理：剪除过长肉芽，用美盐或高渗盐水湿敷，泡沫敷料覆盖。 选择敷料：安普帖；多爱肤标准敷料；康乐保溃疡贴、施贵宝澡酸盐敷料、多爱肤水解胶、康乐保泡沫贴、康乐保溃疡糊。创面每1～3天更换一次。
可疑的深部组织损伤的处理：禁止受压，勤观察，及时处理。
5. 难以分期压疮处理：只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。此期应综
4.
合考虑患者的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。
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