2010年3月护理查房记录
时间：2010-3-8 地点：XX 主讲：XX 主持：XX 参加人员：
病人：XX 女 73岁 诊断：乙状结肠癌 简要病史：
患者3年多前开始出现便秘，予饮食调节后仍反复出现，无伴腹胀，腹痛，大便带血，大便不适，患者未进一步处理。1年前患者开始出现大便变稀。外院肠镜报告：1、乙状结肠肿物：病理示绒线毛状腺瘤，上有重度不典型增生，局灶癌变。2、大肠息肉，入院后予相关检查及护理于2010年2月24日在全麻下行乙状结肠癌根治术，术程顺利，术后停留盆腔引流管、尿管、胃管。 专科检查：
既往有高血压病史，一直服药治疗，血压控制良好。
1、10年2月11日广东省中医院肠镜报告：1、乙状结肠肿物：病理示绒毛状腺瘤，上有重度不典型增生，局灶癌变。2、大肠息肉
2、10年2月23日中山二院肠镜示：距肛门约16cm直肠见菜花状环形隆起约3*4cm，表面结节样。环绕肠壁生长，导致肠腔狭窄，但可通过肠镜。结合外院肠镜资料考虑乙状结肠癌。
3、起声示：胆囊内多发性结石声像。
4、心电图示：窦性心律，顺钟向转位电轴左偏，左心室肌劳损。
5、AST：51U/L ALT:52U/L 葡萄糖5.9mmol/L 总胆汁酸39.6u mol/L 护理诊断： 术前
1焦虑：与担心疾病及进入新环境有关。 2知识缺乏：与缺乏相关知识来源有关。 术后
1潜在并发症：出血 2疼痛：与手术创伤有关。
3知识缺乏：缺乏相关的术后康复知识有关。 4有引流失效的危险：与停留各种管道有关。 5有感染的危险：与手术创伤及抵抗力下降有关。 6有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 7潜在并发症：肠梗阻、肠瘘。
护理措施 术前 1心里护理
向病人及家属介绍医院环境，主管医生、护士，减轻病人的陌生感。常与病人沟通交流，建立良好的护患关系，取得病人信赖鼓励病人表达自我感受，并对问题进行耐心解答，帮助病人解决问题，耐心反复教会病人做好术前准备并配合。鼓励家属给予支持及关爱病人。 2病情观察
观察记录病人生命体征，观察患者有无腹痛、腹胀？疼痛部位性质、时间等，患者大便习惯有无改变。指导病人分散注意力，减轻对疼痛的关注，必要时按医嘱用药。 3、饮食指导
进食高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食。肠道准备：术前晚口服泻药，必要时灌肠清理肠道，8PM禁食，10PM禁饮。
4、手术相关知识指导
介绍手术名称、时间、目的、方法及麻醉方式和不良反应，解释皮试作用。交代做好个人卫生，注意休息、保暖、避免感冒，指导病人将贵重物品及金属物品予家属保管，手术日只穿病服不穿内衣。按医嘱予插胃管及肌注术前针，并解释目的。指导家属接手术准备。
术后
1、按全麻下行乙状结肠癌根治术，术后护理常规护理，按医嘱予吸氧及心电监测，注意生命体征、神志、伤口、皮肤、尿量、各种管道引流情况，注意观察有无术后潜在出血，记录出入量，预防水电解质紊乱。 2、体位与活动
术后6小时去枕平卧、头偏向一侧，病人血压稳定后半卧位，每2小时翻身，指导有效咳嗽，鼓励患者早期活动（术后一日即可协助病人翻身并做轻微床上活动，第三日
下地床边活动） 3、一般生活护理
术后生活不能自理，应加强口腔护理，床上擦浴，勤更换衣服，每日会阴抹洗两次。 4、饮食护理
禁食3—4天，使肠蠕动恢复，肛门排气后可开始进食，
开始1—2天流质（开水、白粥水、瘦肉汁），3—4天半流（粥类），术后十天可进容易消化少渣普食，早期忌食牛奶、豆浆、鸡蛋等产气食物，少量多餐防腹胀。 5、加强引流管护理
解释：向病人解释目的及作用
固定：妥善固定，防止翻身、活动时牵拉脱出，固定位
置低于引流口。
通畅：避免管道受压、折叠、反折。 无菌：每日换引流瓶，采取严格无菌操作。 观察记录：引流液性质，颜色。 6、病情观察
注意病人生命体征、血压、引流物量、性质、防出血。
有无腹痛、高热、切口红肿、防并发症。
观察切口恢复情况：有无渗血、渗液，予红外线灯BID照射治疗。 7、有效缓解疼痛
观察疼痛部位，时间，性质。 体位：采取半卧位减轻伤口张力
提供安静环境：指导有效呼吸，分散病人注意力，咳嗽
时掌面按压切口
对疼痛病因明确，病人不能忍受时，按医嘱予止痛剂。 按医嘱予抗感染和营养支持治疗促进伤口愈合。
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