如何解读我们医院的电生理
视网膜电流图（ERG)的理论基础：
视网膜上的感觉层是由三级神经元组成。第一级神经元是光感受器视细胞层，专司感光，它包括视锥细胞和视感细胞。人的视网膜上共约有1.1～1.3亿个视杆细胞，有600～700万个锥细胞。视杆细胞主要在离中心凹较远的视网膜上，而锥细胞则在中心凹处密度最高，尽管中心凹只有视锥细胞，但其总量也只是占到全视网膜的1/10。第二级叫双节细胞，约有10到数百个视细胞通过双节细胞与一个神经节细胞相联系，负责联络作用。第三级神经元叫神经节节细胞。以上的三种神经节细胞相对于一个基本构架，另外还有同样负责感觉传导为主的水平细胞、无长突细胞以及负责提供营养物质的巨大的Müller细胞。
组织学上视网膜分为10层，由外向内分别为：色素上皮层，视锥、视杆细胞层，外界膜，外颗粒层，外丛状层，内颗粒层，内丛状层，神经节细胞层，神经纤维层，内界膜。
光感受器细胞的胞体位于外核层。在内核层中，水平细胞的胞体在外缘，双极细胞的胞体在其中部，而无长突细胞的胞体则排列于其内缘。神经节细胞层主要为神经节细胞的胞体以及部分位移的无长突细胞。
当人接受到光刺激时，光能量穿过屈光介质，再穿过视网膜的外8层，首先被光感受器细胞捕获，视色素的光至异构化产生内部信使介导光感受器细胞电信号的产生。绝大多数这种电反应是膜的超极化，是分级电位，不产生动作电位。视网膜神经元之间的信息传递模式主要是两条信息流：纵向和横向。纵向信息流系从光感受器→双极细胞→神经节细胞。横向信息流存在于两个层次：在外、内层视网膜分别经水平细胞和无冲突细胞实现。视网膜神经元之间的信息传递主要通过释放和接受神经递质来实现的，如兴奋性的谷氨酸和抑制性的GABA。同时所有相邻的同种神经元细胞之间和较多相邻的不同种细胞之间都存在经过缝隙连接的电耦合，也是在信息流传递中的变化的一种。
各种细胞的具体反应方式我在这里先略过了，以下结合FERG的a波和b波来简单解释一下神经元的电反应。 a波 光感受器外端的视紫红质吸收光子后，引发一系列分子活动，使光感受器的细胞膜对Na+的通透性降低。光
感受器超极化。该电位变化的总和即为a波。其中暗视ERG的a波主要反映视锥细胞的活动。a波的振幅（Aa）是从基线到a波波谷，a波的峰时（La）是从刺激开始到a波波谷的时间。
b波 光感受器所致的超极化，减少了其突触终末的递质释放，导致突触后双极细胞和水平细胞去极化或超极化。双级细胞去极化，导致细胞外K+升高，进一步引导Müller细胞的去极化。形成的跨视网膜的电流变化，即为b波。b波的振幅（Ab）是从基线到b波波谷，b波的峰时（Lb）是从刺激开始到a波波谷的时间。
当然还有起源于色素上皮Müller细胞远端的c波和与OFF型双极细胞相关的d波，我们的电生理是皮肤电极的反映，皮肤电极的Aa和Ab值相当于角膜电极的1/4，而其皮肤电极存在干扰大的问题，这样一来干扰波的成分就被明显放大了，c波和d波几乎被湮没在这些干扰成分里面，所以它们就几乎没有了评估的价值。其实同样道理因为a波的振幅也比较小,a波很不稳定，所以a波的评估价值也不大，但a波可以通过b来评估，因为代表视网膜外层的a起不来的话，那代表视网膜中层的b波肯定也起不来，所以不可能存在a起不来，b起得来的情况，如比较典型的几乎全视网膜范围的视网膜色素变性。还有一种情况是代表视网膜中层神经元细胞损害时，b很低，a的高度基本很可以的情况，如比较典型的视网膜中央静脉阻塞缺血性。所以对于我们的电生理指标，最主要的是看b波。
VEP的理论基础：
视觉信号经视网膜神经元回路处理后，由神经节细胞的轴突组成的视神经传至视觉中枢，作为进一步加工处理，最终形成视知觉。这条通路分别要经过视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神经传导径路。视觉诱发电位（VEP）是电脑枕叶视皮层对视觉刺激发生反应的一簇电信号。正常的VEP有赖于视网膜、视路和视皮质的功能正常。当视网膜功能正常时，VEP则反映视觉信号从视网膜的神经节细胞到枕叶视皮质的传导功能。我们一般做两种，一种是闪光刺激（FVEP)一种是图形反转刺激(PVEP)。FVEP很好解释，光刺激视锥细胞产生的分级电位通过视网膜神经元细胞传至神经节细胞，在神经节细胞产生动作电位一直传至大脑皮质被仪器到波形。这里我要着重来简单解释一下为什么要用翻转黑白棋盘方格作为刺激源，首先有人命名了感受野的定义，就是每一根视神经纤维对视网膜的一定区域光照有反应，该区域即是这根纤维的感受野。后来人们研究出神经节细胞的感受野实际上由一个圆形的中心区和与之相拮抗的同心性的环形周围区所组成，当光照覆盖这两个相拮抗的区域的时候，反应倾向抵消，但当一条明暗界限从中心区周围区交界的一侧跨到另一侧是，视觉信号的反应变化最大，这个特点双极细胞有、外侧膝状体细胞也有，而且在视皮层细胞中三种细胞(简单细胞、复杂细胞和超复杂细胞）综合起来有这么几个特点：需要带状光源、对一定的朝向的光带有最强反应、光带的长度有一定的限制，这就点更支持翻转黑白棋盘方格为最佳刺激源。
PVEP和FVEP与波形相关的特征：
在PVEP中主要参考第一个正向波P100，因其振幅（AP100）最高且最稳定，而且其峰时（LP100)变异较小。同理在FVEP中主要参考第二个负向波P2的AP2和LP2。（平时在报告单里把它转为正向了，主要是为了和国际接轨，因为P就是positive代表正向）
就FVEP而言，一般采用时间间隔较长的瞬态光刺激，因为相对于稳态光，瞬态光能反应出来的成分更多。PVEP的波形变异较大，特异性不高，不仅个体之间差异较大，而且同一个体在不同时间里记录的结果亦存在较大差异，因此在临床上有一定局限性。不过若同一个体双眼的FVEP有明显的不同，则属于病理现象。因此要特别注意双眼比较。
就PVEP而言一般采用大小两种方格刺激，大方格的刺激可较好地反应中心凹旁区域的功能状态。小方格的刺激是反应黄斑中心凹区域的的功能状态。因为也存在变异因素，所以临床上双眼比较也很重要。另外要矫正视力后再进行检查，因为模糊的图形边缘，尤其是对小方格，会造成PVEP的峰时延长，振幅下降。
由于受到条件限制，我们医院的电生理检查有哪些和国际标准的差距存在，第一个是一般都不散瞳孔，其次在做FERG的时候暗适应的时候不是绝对暗室，另外FERG暗适应的时间远远短于国标的25分钟，基于这些特点，就相对需要参照我独特的参考指标。（当然因为存在以上的诸多问题，价值相应会降低一些，但可以通过一些手段和巧妙评估，来让其实现最大价值。）
下面我想通过几个病例，结合我们医院电生理的特点和电生理的理论基础来具体剖析一下临床分析过程。
张某，女 90岁，右眼青光眼，无光感
AP2：3.93 LP2:99 AP2：10.4 LP2:90
评论：第一对图FVEP显示右眼波幅比左眼平了很多，数值显示AP2很低，为4左右，一般正常人正常值的下限也有8-10这样，左眼显示波幅也不是很高，可见右眼的神经传导通路存在问题的可能性非常大。这里要补充讲一点的就是，就算左眼视路正常的，当右眼存在严重视交叉后的病变时，左眼的波幅也会下降，因为我们是单眼全视野刺激，记录电极的位置是放在枕部正中，所以一个眼记录的波形其实含了两个眼视交叉后的成分。当然对于这个病例，因为是青光眼，青光眼的神经节损害在视交叉前，所以反应得还是比较完全，有人研究过，FVEP最能反应神经节细胞丢失的情况。
Ab：47.2 Lb：43 Ab：77.2 Lb：42
Ab：9.42 Lb：33 Ab：15.1 Lb：33
评论：这仍然是那个青光眼病人，左眼暗视最大反应和明视反应视网膜的功能也有所下降，但下降得不是很多，因为不管是青光眼机械学说还是缺血学说，针对的主要是视神经节细胞，对视网膜中外层的神经元影响较小，但考虑到患者有白内障，分析振幅下降的原因主要还是屈光介质对刺激光线的阻挡作用。当然这是在臆想她几乎没有视网膜病变的情况下。
张某 60岁 双眼视网膜色素变性 右眼0.6 左眼0.5 双眼视野为管状视野。
Ab：8.09 Lb：38 Ab：5.01 Lb：35
Ab：5.7 Lb：44 Ab：2.92 Lb：37
评论：该患者是原发性视网膜的色素变性，因为该患者病变累及全视网膜，光感受器细胞功能几乎丧失，所以波幅的a波就下不去，a产生不了，b不也产生不了，所以波形表现为熄灭型。当然以上图中起伏的波形考虑到是残存的光感受器细胞。对于那些视锥细胞损害较少的病例，因为明视ERG的Ab可能还有6~8这样，所以可能可以将两种细胞的成分分离处来。
李某 59岁 女 白内障
Ab：48.5 Lb：43 Ab：52.2 Lb：41
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