临床护理质量管理与改进
评 审 标 准 评 价 要 点 5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2.护士掌握分级护理的内容。 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 材料目录： 《分级护理制度》。 落实实施： 1、落实规章制度。 5.3.1.1 根据分级护理的原则和要2、科室对制度、流程培训考试有记录。 3、护士知晓分级护理制度及内容。 4、护理级别标示挂于床尾（现场查看） 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 求，实施护理措施，有护【B】符合“C”，并 理质量评价标准，有质量可追溯机制。 材料目录及落实： 1、病区护理质控记录（分级护理专项检查）。 2、护理部分级护理督导记录（待完善） 【A】符合“B”，并 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程 。 材料目录： 1、护理部分级护理督导记录 5.3.2 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 【C】 5.3.2.1 1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 依据《护士条例》、《综2.开展相关培训和教育。 合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 材料目录： 1、 《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范指南》 2、 护士护理行为培训和教育考核记录 【B】符合“C”，并 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。 材料目录： 1、护理部定期检查开展情况，有记录 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。 材料目录： 《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范》修改意见征求稿 《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范》（修订版） 5.3.3 开展优质护理服务试点工作。 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 材料目录： 1、2012年《济宁市第一人民医院西院区“优质护理服务示范医院”活动方案》 2、2012年《济宁市第一人民医院西院区深入开展优质护理服务方案》 3、优质护理服务考核标准 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★） 4、推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（科室、护理部） 5、科室专项考试、考核记录，体现持续改进。 6、护理部专项考试、考核记录，体现持续改进。 7、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵。 【B】符合“C”，并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 材料目录： 1、 科室根据各专业特点，有细化、量化的实行整体责任制护理模式。 2、 科室根据各专业特点制定《分级护理服务标准》 3、 《责任制护理患者评估单记录》 4、 《责任制护理健康宣教记录》 5、 《科室责任护理分配方案》 6、 优质护理服务满意度调查（患者、医护）（科室、护理部） 7、 医院绩效分配方案、科室绩效分配明细单（科室、护理部） 8、 优质护理病房覆盖率100% 【A】符合“B”，并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。 材料目录： 1、 优质护理服务督查记录 2、 《优质护理服务调整》 3、 《优质护理服务示范病房名单》 4、 满意度调查（患者、医护）（科室、护理部） 三、临床护理质量管理与改进 评 审 标 准 评 价 要 点 5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。 2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 材料目录： 1、《济宁市第一人民医院西院区优质护理服务实施方案》 2、患者整体护理计划单 5.3.4.1 实施“以病人为中心”的落实实施： 实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者。 【B】符合“C”，并 整体护理，为患者提供适1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实宜的护理服务。 际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 材料目录： 1、 填写《患者整体护理计划单》，护士、患者或家属双签名. 2、 《患者健康教育制度》 3、 护士对分管病人全面了解。 4、 病区责任制整体护理的定期检查情况 5、 护理部责任制整体护理专项督导检查记录。 【A】符合“B”，并 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 材料目录： 1、护理部责任制整体护理专项督导检查记录。 2、科室新版健康教育材料 5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 【C】 1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 材料目录： 1、 科室培训、考试考核记录（危重患者理论和技术培训与考核） 2、 《病重（病危）患者评估与护理记录单》 3、 《压疮危险评估表》 5.3.5.1 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 4、 患者坠床与跌倒防范，报告及伤情认定制度 5、 《跌倒危险性评估及预防措施表》 6、 科室护理人员技术档案 【B】符合“C”，并 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 材料目录： 1、护理部考试考核记录（危重患者理论和技术培训与考核记录） 2、《护理人员执业准入制度》 3、《护理人员培训与考核管理办法》 4、全院护理人员培训计划 5、《独立值班护士准入管理办法》 6、重症医学科及急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录。 7、重症医学科对轮转及本科室人员的培训计划及落实记录。《ICU专业护士准入名单》
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