二甲医院复审-临床护理质量管理与改进目录

【A】符合“B”，并 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1、 护理部督导记录 2、 《压疮危险评估表》修订版 3、 《跌倒危险性评估及预防措施》修订版 【C】 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 材料目录及落实： 1、《危重患者护理常规》 2、《护理工作制度、工作流程及应急预案》 3、《护理技术操作规范》 4、《病重（病危）患者评估与护理记录单》。 5、《危重患者风险评估、安全护理制度、措施》。 5.3.5.2 6、《压疮风险评估、报告与管理办法》、《患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度》。 【B】符合“C”，并 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 。 有危重患者护理常规及技7、科室考试考核记录（危重患者护理及工作流程、应急预案培训与考核）术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 评估和安全防范措施。 材料目录： 1、《病重（病危）患者评估与护理记录单》2、《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》 3、《压疮危险评估表》、《皮肤压疮预防措施实施表》 4. ICU护理质量管理考核表 5、护理部督导反馈表（整理中） 【A】符合“B”，并 应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 材料目录： 危重患者护理合格率统计分析表 三、临床护理质量管理与改进 评 审 标 准 评 价 要 点 5.3.6 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 【C】 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 材料目录及落实： 1、围手术期护理常规 2、《评估制度》 3、《围手术期护理流程》 4、《患者整体护理计划单》。 5、科室检查记录。 6、《手术后健康宣教记录》 7、《手术前健康宣教记录》 【B】符合“C”，并 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 有围手术期的护理常规和2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 处置流程，并有效执行。 材料目录及落实： 5.3.6.1 1、《患者整体护理计划单》 2、护理部围手术期督导记录 【A】符合“B”，并 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1、 护理部围手术期督导记录 2、 围手术期护理常规 5.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 【C】 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。 材料目录及落实： 1、《医嘱制度》 5.3.7.1 2、《执行医嘱制度》 3、《查对制度》 5、《执行口头医嘱工作流程》 6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。 8、《护士治疗流程》、《给药制度》。 9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。 10、护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【B】符合“C”，并 1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。 2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。 执行查对制度，能遵照医4、《执行医嘱工作流程》 嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了7、科室有《医嘱查对本》。 解患者用药及治疗反应。 材料目录： 1、 护理部专项督导记录 2、 《执行口头医嘱工作流程》 【A】符合“B”，并 1.职能部门有监督与评价机制。 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1、 护理部专项督导记录 2、《执行口头医嘱工作流程》 5.3.8 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 材料目录及落实： 1、《安全输血制度》 2、《输血记录单》 3、《输血技术操作标准》 4、《患者发生输血反应防范与应急预案》 5.3.8.1 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5、《输血反应报告、处理制度及流程》 【B】符合“C”，并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 材料目录： 1、《临床输血管理制度》 2、《临床输血管理流程》 【A】符合“B”，并 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1、医务部对输血科质控结果 2、护理部输血专项检查记录 5.3.9 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.9.1 【C】 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 材料目录及落实： 1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。 2、《急救车管理制度》 有保障常用仪器、设备和3、《常用仪器、设备操作流程》 4、护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 抢救物品使用的制度与流【B】符合“C”，并 1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电程。 图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 材料目录及落实： 1、科室、护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。 2、科室有医疗设备故障应急预案。 【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 材料目录： 1、护理部技术操作督导记录 2、科室仪器设备故障应急预案演练记录 三、临床护理质量管理与改进 评 审 标 准 评 价 要 点 5.3.10 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 【C】 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。 2.护士知晓主要内容。 3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 材料目录及落实： 1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣传盒内。 2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。 5.3.10.1 3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。 4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。 为患者提供心理与健康指5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。 导服务和出院指导。 【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 材料目录及落实： 1、科室健康教育材料。 2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。 3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。 4、护理部健康教育专项督导记录