医院感染管理手册填写要求

医院感染管理手册填写要求

一、医院感染监测专篇填写：每月对本科室发生的医院感染病例和多重耐药菌患者进行总结，危险因素分析，提出存在的问题、反馈与改进措施

二、手卫生专篇填写：

1、手卫生自查频次：每月不少于1次；

2、手卫生自查对象：医生、护士、医技人员、工勤人员，医生、护士各不少于10人，工勤务人员全部督查。

3、自查内容：医务人员手卫生知晓情况，手卫生用品配制情况、手卫生执行情况。 4、自查表格（见手卫生专篇）：《医务人员手卫生知晓率汇总表》、《手卫生用品消耗量总结表》、《医务人员手卫生依从性暗访汇总表》

5、手卫生考核标准：手卫生相关知识做到人人知晓，知晓率达到100％；手卫生用品配制到位；手卫生方法做到人人掌握，洗手方法正确率≥95％。

6、每月有手卫生自查总结：分别填写《医务人员手卫生知晓率汇总表》、《手卫生用品消耗量总结表》、《医务人员手卫生依从性暗访汇总表》、《手卫生存在的问题、分析、反馈、改进措施》。

三、医院感染质量检查改进专篇填写：针对院感染科定期质量管理检查和每月科室院感管理小组自查情况。对存在的问题提出整改措施，持续改进。记录督次：每月一次。

四、培训专篇填写：每年年初，由科室医院感染质控会讨论当年院感知识培训内容，制订出年度计划，填写年度计划表；定期组织实施，填写院感培训记录表；每次培训后有院感培训效果追踪，对相关医务人员采取不同形式考核，如抽瓿、操作考核、闭卷考试等，最后对本次院感知识培训的成效进行评价。

五、职业暴露专篇：发生职业暴露后除及时进行应急处理、上报院感科外、填写职业暴露登记表，及时总结教训，对全科宣讲职业安全：每半年进行总结。

六、其余院感相关资料单独建档：如：消毒灭菌效果监测化验单，手卫生相关调查表；培训课件（标准培训序号）；备院感科检查。

医院感染管理小组成员及分工

科室名称：

医院感染管理小组成员及分工

组长：

组长：

成员：

成员：

成员：

成员：

分工： 分工： 分工： 分工： 分工： 分工：

医院感染管理小组工作制度

1、科室医院感染监测小组由科主任、护士长、院感监督员组成，具体执行本科室医院感染管理的各项工作。

2、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

3、根据医院感染诊断标准，及时发现本科室医院感染病例并及时上报；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。查找感染源、感染途径，控制蔓延。

4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查本科室抗感染药物合理使用理由。

5、组织本科室医院感染知识培训，每次培训后有效果追踪与成效评价。 6、督促本科室人员执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离等制度。 7、做好对保洁员、陪护、探视者的卫生学管理。