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2018注册安全工程师-安全生产事故案例分析

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在没有检查瓦斯的情况下,马某(未培训)在距工作面19m拐弯处进行放炮。14时,在八下山井底车场的姜某听到“轰”的一声,并感觉有股风吹过来,看到八下山左平巷有黄烟,估计发生事故了,就赶紧组织井下推车工郝某等4名工人去事故地点抢救,同时,让文某向井口报告。姜某带领4名工人沿着八下山左平巷往里走,巷道烟雾逐渐增大,到小上山下口后,由于小上山烟雾大,于是他们就摸着电缆往前爬,在小上山溜煤眼至拐弯处(即放炮地点),先后找到了石某、马某、古某、孙某(石某在小上山趴着,其他三人在上山拐弯放炮处趴着)。随后,把伤亡的4个人抬到八下山井底车场,这时,接到事故报告的井口负责人王某、煤矿副矿长冯某、安全科科长辛某先后到达井下,发现石某烧伤严重,古某、马某、孙某等三人已停止呼吸。现场抢救人员先将石某背到地面,送往医院抢救,后将古某等3人抬到地面。古某、马某、孙某等3人经赤城县医院诊断为CO中毒窒息死亡。 二、事故原因

(1)该矿安全管理制度不落实,“一通三防”机构不健全,无井口各级岗位责任制,矿长及管理人员未能认真履行职责,安全管理混乱,是造成这次事故的主要原因。

(2)职工素质低,未按规定对职工进行安全教育和培训,瓦斯员和放炮员未经培训,无证上岗,违章作业是这次事故的又一主要原因。

(3)矿井灾害预防与处理计划、操作规程不具体、不完善,无作业规程,致使工人现场作业和操作无章可循,是这起事故的重要原因。

(4)县主管部门监督管理不力。对该矿安全管理机构、安全生产责任制不健全、安全管理制度不落实、职工安全教育培训不到位、现场存在重大安全隐患等问题未及时督促整改,是造成这起事故的又一原因。

(5)矿井掘进工作面局部通风紊乱,工作面循环风,瓦斯积聚;炮眼用煤面封堵,放炮产生明火,引起局部瓦斯爆炸;工人现场短距离放炮,造成较大伤亡事故。 三、责任分析及处理意见

1、马某,在装药前、放炮前未检查瓦斯的情况下,在距工作面19m远的地方违章放炮。马某是事故的直接责任者,因在事故中死亡,不再追究其责任。

2、石某,用煤面、煤块封堵炮眼,违章装炮,引爆瓦斯。石某是事故的直接责任者。

3、井下班长兼瓦斯员(未参加培训)姜某,未按照规定检查瓦斯,对工作面局扇随意停开、违章装药、放炮等现象没有及时制止,严重失职。石某对事故负有主要责任。

4、小东湾井渣子沟采区的主要负责人王某,严重忽视安全生产和职工安全教育,致使矿井在“一通三防”、瓦斯管理、安全装备、井下爆破等方面存在重大安全隐患,规章制度、现场管理及职工安全教育等方面存在重大漏洞没有按照《整顿标准》实施整顿,严重失职。王某对事故负有主要责任。 5、煤矿安全科科长辛某,未能认真履行安全管理职责,对矿井存在的重大安全隐患,没有采取有效的措施;未对职工进行上岗安全教育,对矿井未认真按照《整顿标准》进行整改,监督不到位。辛某对事故负有主要责任。

6、生产技术副矿长冯某,协助矿长负责安全管理工作,未认真履行职责,没有按规定及时制定作业规程、完善矿井的规章制度,矿井安全技术管理混乱。冯某对事故负有重要责任。

7、煤矿党支部书记富某,是全矿安全生产的第一责任者,未能认真履行安全管理职责,未按要求对职工进行上岗安全培训,职工素质低;规章制度不执行、管理机构不健全,疏于安全管理。富某对事故负有主要领导责任。

8、赤城县经济贸易局局长裴某,对赤城具煤矿安全管理、安全整顿工作监督检查不到位,对事故负有领导责任。

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9、根据《河北省实施(中华人民共和国矿山安全法)办法》第二十三条之规定,对赤城县煤矿处以3万元罚款。

对在这起事故中负有责任的人员分别予以开除、行政撤职、辞退、党内警告处分、向县政府做书面检查等处罚。

请根据上述案例,回答以下问题:

1、确定事故的类型和性质。并指出事故原因中哪些是直接原因,哪些是间接原因?(3分) 233网校答案:

事故类型:瓦斯爆炸。 事故性质:责任事故。

事故原因中,(1)~(4)是间接原因。(5)为直接原因。 2、《安全生产法》规定的企业主要负责人的七项职责是?(7分) 该事故中,赤城县煤矿的主要负责人是谁?哪一些职责没有做好? 233网校答案:《安全生产法》规定的企业主要负责人的七项职责是: (一)建立、健全本单位安全生产责任制;

(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程; (三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划; (四)保证本单位安全生产投入的有效实施;

(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患; (六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案; (七)及时、如实报告生产安全事故。

该事故中,赤城县煤矿的主要负责人是煤矿党支部书记富某。 以下职责没有做好:

(1)健全安全生产责任制。例如:无井口各级岗位责任制。

(2)组织制定安全生产规章制度和操作规程。例如:操作规程不具体、不完善,无作业规程,致使工人现场作业和操作无章可循。

(3)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。例如:职工素质低,未按规定对职工进行安全教育和培训,瓦斯员和放炮员未经培训,无证上岗。

(4)督促检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。例如:矿井在“一通三防”、瓦斯管理、安全装备、井下爆破等方面存在重大安全隐患。

(5)组织制定并实施生产安全事故应急救援预案。例如:矿井灾害预防与处理计划不完善。 3、按照《安全生产法》的规定,企业主要负责人没有做好安全管理工作,造成事故的,可能有哪些处罚?(5分)

233网校答案:企业主要负责人没有做好安全管理工作,造成事故的,可能的处罚有:

(1)罚款。私营企业投资人投入不足的罚款2~20万。根据事故级别,罚款上一年总收入的30% ~ 80%。 (2)撤职。并在5年内,不能担任任何单位的主要负责人。发生重大以上事故的,终身不能担任本行业的主要负责人。

(3)刑事处罚。一般情况下,情节不严重的,处3年以下有期徒刑或拘役;情节严重的,处3~7年有期徒刑。

(4)其他处罚。例如:记过、降级、降职等。

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4、《安全生产法》规定的企业安全管理人员的七项职责是?(7分) 该事故中,赤城县煤矿的安全管理人员是谁?哪一些职责没有做好? 233网校答案:《安全生产法》规定的企业安全管理人员的七项职责是:

(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案; (二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况; (三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施; (四)组织或者参与本单位应急救援演练;

(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议; (六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为; (七)督促落实本单位安全生产整改措施。

该事故中,赤城县煤矿的安全管理人员是谁?哪一些职责没有做好?

233网校答案:该事故中,赤城县煤矿的安全管理人员是煤矿安全科科长辛某。 以下职责没有做好:

(1)未能认真履行安全管理职责,对矿井存在的重大安全隐患,没有采取有效的措施; (2)未对职工进行上岗安全教育。

(3)对矿井未认真按照《整顿标准》进行整改,监督不到位。 5、“一通三防”是指?(3分)

233网校答案:通风、防火、防瓦斯、防煤尘。 案例四:

【某热力发电厂危险有害因素辨识】案例描述

某热力发电厂主要生产工艺单元有:储煤场、煤粉制备与输煤系统、燃烧系统、汽水系统、凝结水系统、化学水系统、循环水系统、除灰渣与除尘脱硫系统、制氢系统、配电与送电系统、灰库等;大型设备主要有:锅炉、汽轮机、发电机、磨煤机、制氢装置、水处理装置、除尘装置等。发电用燃煤由汽车直接运往储煤场,在储煤场用滚轴筛将煤破碎后送入燃煤锅炉。

制氢系统包括制氢装置和氢气储罐。制氢装置为两套电解制氢设备及其管路等,运行时制氢装置中存有的氢气为50 kg。制氢装置边缘30 m处,有6个卧式储罐,作为生产过程成品周转储罐。制氢装置与氢气储罐用管道连接。

锅炉点火助燃油为柴油。厂内有两个固定顶储罐,存储了柴油,两柴油储罐在同一围堰内。在距制氢系统外部边界550 m处有一个汽油储罐区,有两个卧式汽油储罐,两个汽油储罐在同一围堰内。 请根据上述案例,回答以下问题:

1.按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986),指出该电厂可能发生的事故类别及其所在的生产工艺单元。(12分)

2.按照《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T 13861—2009)给出的危险、有害因素分类,指出该电厂存在的化学性危险有害因素及其对应的物质名称。(6分)

3.指出该电厂可能发生爆炸的主要设备或设施,并提出预防其发生爆炸的保护装置或设备。(7分) 1.按用《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986),指出该电厂可能发生的事故类别及其所在的生产工艺单元。

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233网校答案: (1)火灾:储煤场。 (2)锅炉爆炸:燃烧系统。 (3)容器爆炸:制氢系统。

(4)其他爆炸:煤粉制备与输煤系统。 (5)触电:配电与送电系统。 (6)车辆伤害:储煤场。 (7)灼烫:燃烧系统。 (8)淹溺:汽水系统。

(9)机械伤害:煤粉制备与输煤系统。 (10)中毒和窒息:制氢系统。

2.按照《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T 13861—2009)给出的危险、有害因素分类,指出该电厂存在的化学性危险有害因素及其对应的物质名称。 233网校答案:

(1)易燃易爆性物质:汽油。 (2)自燃性物质:燃煤。 (3)腐蚀性物质:硫。

3.指出该电厂可能发生爆炸的主要设备或设施,并提出预防其发生爆炸的保护装置或设备。 233网校答案: (1)锅炉:安全阀。 (2)氢气储罐:安全阀。 (3)制氢装置:安全阀。 (4)汽油储罐:阻火器。 (5)磨煤机:惰性气体保护系统。 案例五:

【浙江迅达交通工程有限公司六月岙矿“4.12”放炮事故】案例描述

2001年4月24日下午4时15分左右,在上虞市道虚镇浙江迅达交通工程有限公司(以下简称迅达公司)六月岙矿发生一起死亡3人的爆破事故。 一、矿山概况

迅达公司六月岙矿地处道虚镇,现有职工九人,年产宕渣3万吨左右,迅达公司属私营企业,法人代表阮某。公司委任章某为该矿矿长。

二、事故经过

4月24日上午,章某等人进入现场,对距地面15米左右宕面上的,两个炮孔(一个炮眼朝东,一个炮眼朝南)进行扩炮作业,炮眼距离3米,抛空深度5米。上午11时左右章某等人将朝东的炮孔扩炮完成,并装入了约12包炸药。下午12点半左右开始对朝南的炮孔扩炮,约3时左右完成,并装入了同样量的炸药。同时,在离地面78米处的一块大石上准备好搭炮。下午4时15分左右,章某,李某分别在两个扩壶炮位置进行点火,诸某则准备点搭炮。扩壶炮用导火索长1米左右,搭炮用导火索长约60公分。

点炮过程中,章、李二人用香烟点火,分别向扩壶炮炮眼中先后塞入两个炮头(均是先点火,后塞入,时间约半分钟左右),两个人点好后撤至搭炮点,诸某正准备点搭炮以便三人一道撤离时,炮眼朝南的扩壶炮突然爆炸,塌下的石头将三人一齐压进,一分多钟后,朝东的炮也发生爆炸。三人当场死亡。

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三、其他说明

六月岙矿安全员为诸某(非死者),张某。 请根据上述案例,回答以下问题:

1、根据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《企业职工伤亡事故分类标准》的规定,造成事故的直接原因有?(9分)

233网校答案:根据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《企业职工伤亡事故分类标准》的规定,造成事故的直接原因有: 1)机械、物质或环境的不安全状态; (1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 (2)设备、设施、工具、附件有缺陷

(3)个人防护用品用具 — 防护服、手套、护目镜及面罩、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

(4)生产(施工)场地环境不良 2)人的不安全行为。

(1)操作错误,忽视安全,忽视警告 (2)造成安全装置失效 (3)使用不安全设备 (4)手代替工具操作

(5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当 (6)冒险进入危险场所

(7)攀、坐不安全位置(如平台护栏。汽车挡板、吊车吊钩) (8)在起吊物下作业、停留

(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 (10)有分散注意力行为

(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用 (12)不安全装束

(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误

2、根据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》的规定,造成事故的间接原因有?(6分) 233网校答案: 1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。 2)教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。 3)劳动组织不合理。

4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 5)没有安全操作规程或不健全。

6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。 7)其他。

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