心血管系统

心血管系统护理诊断及措施

心源性呼吸困难

护理诊断：气体交换受伤----与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。

目 标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音减少或消失，血气分析指标基本恢复正常。 措 施：1、嘱病人卧床休息，根据病情抬高床头或取半卧位或端坐位，限制活动量，可进行床上主动或被动运动。

2、饮食给予易消化，富含维生素和纤维素的饮食，少量多餐，勿过饱，保持大便通畅。

3 遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道，接呼吸机辅助呼吸，保证呼吸机正常运作，及时添加湿化罐水，倾倒积水杯冷凝水，积水杯处于最低位。 4、保持呼吸道通畅，必要时吸痰。 5、了解患者活动类型，评估最大活动量。

6、遵医嘱给予强心利尿、扩血管、解痉平喘等药物，观察药物疗效及副作用。 7、心理护理，安慰鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心。

8、密切观察病情变化，并准备好抢救药品和呼吸机，气管插管等抢救器材。

评价：病人呼吸困难减轻或消失，发绀消失，肺部啰音减少或消失，夜间能平卧入睡，血气分析指标基本恢复正常。

护理诊断：活动无耐力----与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。 目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

措施：1、长期卧床病人，在床上进行一日三次的主动或被动的肢体活动，促进血液循环，避免血栓形成。2、合理安排休息活动时间，活动时尽量采取坐姿。 3、将用物放在易拿到的地方。

4、协助患者生活及活动，及时满足患者生活所需。 5、出现疲倦或心肌缺血症状立即停止活动。

6、指导患者使用控制呼吸的技巧，必要时建立人工气道，接呼吸机辅助呼吸。 评价：疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。

心力衰竭

护理诊断：气体交换受伤----与左心衰致肺淤血有关。

目 标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音减少或消失，血气分析指标基本恢复正常。 措 施：1、嘱病人卧床休息，根据病情抬高床头或取半卧位或端坐位，限制活动量，可进行床上主动或被动运动。

2、饮食给予易消化，富含维生素和纤维素的饮食，少量多餐，勿过饱，保持大便通畅。

3 遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道，接呼吸机辅助呼吸，保证呼吸机正常运作，及时添加湿化罐水，倾倒积水杯冷凝水，积水杯处于最低位。 4、保持呼吸道通畅，必要时吸痰。 5、了解患者活动类型，评估最大活动量。

6、遵医嘱给予强心利尿、扩血管、解痉平喘等药物，观察药物疗效及副作用。 7、心理护理，安慰鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心。

8、密切观察病情变化，并准备好抢救药品和呼吸机，气管插管等抢救器材。

评价：病人呼吸困难减轻或消失，发绀消失，肺部啰音减少或消失，夜间能平卧入睡，血气分析指标基本恢复正常。

护理诊断：体液过多----与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关 目标：能叙述并执行低盐饮食计划、水肿、腹水减轻或消失，皮肤完整无压疮。 措施;1、给予低盐清淡易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。 2、准确记录出入量，及时告知医生。

3、保护受压部位皮肤，避免损伤，至少每2小时更换体位一次，尽量避免或少用胶布。 4、遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。 5、没有心衰的禁忌症时，抬高双下肢，以利于静脉回流。

评价：能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意事项，水肿、腹水减轻或消失，皮肤无破损，未发生压疮。

护理诊断：活动无耐力----与心排血量下降有关。

目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

措施：1、长期卧床病人，在床上进行一日三次的主动或被动的肢体活动，促进血液循环，避免血栓形成。2、合理安排休息活动时间，活动时尽量采取坐姿。 3、将用物放在易拿到的地方。

4、协助患者生活及活动，及时满足患者生活所需。 5、出现疲倦或心肌缺血症状立即停止活动。

6、指导患者使用控制呼吸的技巧，必要时建立人工气道，接呼吸机辅助呼吸。 评价：疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。

护理诊断：潜在并发症----洋地黄中毒

目标;嫩叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。

措施：、1严格按时按医嘱给药，口服地高辛期间，若脉率低于<60次/分或节律不规则应暂停给药并告诉医生，配合医生抢救。

2、预防洋地黄中毒，使用时应严密观察病人用药后反应。 3、不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用。

4、告知患者洋地黄中毒表现，自我监测，发现异常及时告知医护人员，早发现，早治疗。 评价：未发生洋地黄中毒。

心律失常

护理诊断：活动无耐力----与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。 目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

措施：1、患者感到不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。 2、做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。

3、伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予2-4L/min氧气吸入，必要时建立人工气道，接呼吸机辅助呼吸。 4、将用物放在易拿到的地方。

5、协助患者生活及活动，及时满足患者生活所需。

6、制定活动计划，严格按照活动计划活动，出现疲倦或心肌缺血症状立即停止活动。 7、用药护理，严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢（腺苷除外）。

评价：疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。

护理诊断：潜在并发症----猝死

目标：致命性心律失常能被及时发现和处理，不发生猝死。

措施1、评估引起心律失常的原因，遵医嘱配合治疗，协助纠正诱因。 2、急性期严密心电监护，及时发现心律及心率的变化。 3、在溶栓治疗即刻至溶栓后2h内应设专人床旁心电监护。 4、发现异常立即通知医生，遵医嘱给药，配合医生抢救。 5、监测电解质和酸碱平衡状况。

6、准备好急救药物和急救设备如除颤仪、起搏器等随时准备抢救。 评价：未发生猝死或发生致命性心律失常时得到及时发现和处理。

焦虑----与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。 目标：焦虑减轻或消失，能较好的配合治疗。

1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：

⑴允许病人说话、呻吟。 ⑵及时缓解病人疼痛。

⑶提供表达情感的机会。 ⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 3、指导病人作缓慢深呼吸。

4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 评价：焦虑减轻或消失，能较好的配合治疗。

护理诊断：潜在并发症----心力衰竭、脑栓塞。

目标：能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。

措施：1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：感染、劳累、情绪激动，不适当的活动等。 2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施： ⑴立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。

⑵给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。

⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。 ⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。 4、准确记录24h液体出入量。

5、保持病房环境安静、舒适，减少探视。

评价：能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到及时发现和处理。

心绞痛

护理诊断：疼痛----胸痛 与心肌缺血坏死有关 目标：病人主诉疼痛程度减轻或消失。

措施：1、心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动。就地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。

2、饮食，起病后4—12h内给予流质饮食，随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 3、给氧，流量量2---5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺氧和疼痛。 4、心理护理，安慰患者，消除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 5、疼痛观察，给予心电监护，遵医嘱合理使用止痛药。

6、用药护理，密切观察用药后作用及副作用。

7、减少或避免诱因，保持大便通畅，调节饮食，禁烟酒，保持心境平和，改变焦躁易怒、争抢好胜的性格等。

评价：病人主诉疼痛症状消失。

护理诊断：活动无耐力----与心肌氧的供应失调有关。

目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。 措施：1、评估病人由于心绞痛发作而带来的活动受限程度。

2、制定活动计划：心绞痛发作时应立即停止活动，就地休息，缓解期一般不需要卧床休息，不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。

3、做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。 4、将用物放在易拿到的地方。

5、协助患者生活及活动，及时满足患者生活所需。

6、观察与处理活动中不良反应，监测病人在活动中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等。

评价：疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。

护理诊断：潜在并发症----心肌梗死

目标：不发生心肌梗死或发生心肌梗死能得到及时的救治。

措施：1、休息，发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。

2、饮食，起病后4—12h内给予流质饮食，随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 3、给氧，流量量2---5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺氧和疼痛。

4、心理护理，鼓励病人战胜疾病的信心，医护工作者应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感。

5、遵医嘱合理使用止痛药。 6、溶栓治疗的护理。

评价：不发生心肌梗死或发生心肌梗死能得到及时的救治。

护理诊断：知识缺乏---新出现的疾病，未接受过有关教育、与年龄及文化层次有关。 目标：患者能够基本了解疾病发生相关知识，能积极配合治疗。 1、针对病人的顾虑给予解释和教导。

2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。

3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。

5、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。

评价：患者能够基本了解疾病发生相关知识，能积极配合治疗。

心肌梗死

护理诊断：疼痛----胸痛与心肌缺血坏死有关 目标：患者主诉疼痛症状消失。

措施：1、休息，发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。

2、饮食，起病后4—12h内给予流质饮食，随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 3、给氧，流量量2---5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺氧和疼痛。

4、心理护理，鼓励病人战胜疾病的信心，医护工作者应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全