危险化学品生产企业安全生产许可证延期申请书

申请编号： 受理编号：

申请日期： 受理日期：

危险化学品生产企业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

申请单位 生产单位 经 办 人 联系电话 填写日期

国家安全生产监督管理局制样

填 写 说 明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、本申请书中“企业”，是指生产单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业；“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈危险化学品生产企业申请延期安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；

⒉危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请延期安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏；

⒊危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请延期安全生产许可证的，则填写全部栏目。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。

六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。

七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。

八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

九、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。

十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

名称 从业人员 人 数 主要负责人 邮政编码 专职安全生产管理人员人数 企 业 地址 经济类型 原安全生产许可证证书编号 主要负责人 邮政编码 专职安全生产管理人员人数 申请 单名称 地址 电子邮箱 经济类型 从业人员 人 数 成立日期 位 上年固定资产净值（万元） 生产 单名称 地址 电子邮箱 经济类型 原安全生产许可证证书编号 上年销售收入（万元） 主要负责人 邮政编码 专职安全生产管理人员人数 从业人员 人 数 成立日期 位 上年固定资产净值（万元） 原安全生产许可证证书编号 上年销售收入（万元） 企 业意主要负责人（签字）： （公章） 见 申请单位意见生 产单位意见 年 月 日 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 项 申请延期许可范围 备 注 目 序 产品名称 生产能力 工艺系统 生产原料 验收文号 投产日期 号