对胆囊结石病人的护理

护理病历

对胆囊结石切除术术后病人的护理（外科）

【病人资料】

赵某，男性，31岁，公务员。

右上腹阵发性绞痛1个半小时入院。

1个半小时前，病人突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心、呕吐及发热。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。入院后拟给病人急行胆囊切除手术。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，子女均健康。 生活习惯与自理程度：烟史10年+，生活能自理。

心理社会评估：病人情绪低落，心理紧张，对疾病预后缺乏信心、顾虑甚多。

身

体

评

估

：

T:38.8

℃

P:101

次

/min

R:22

次

/

分 ,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部B超：胆囊内结石约11x6mm, 心电图：正常。 胸片：正常。

入院诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。

1

【护理诊断和护理目标】 （一）焦虑

与环境有变、与对手术的安全和疼痛的畏惧切口有关。 1 诊断依据

(1)主观资料：病人对疾病预后缺乏信心。 (2)客观资料：情绪低落、烦躁。

2 预期目标 术前减轻和消除焦虑心理，积极配合治疗；能采取有效的应对办法。 （二）疼痛

与炎症刺激、与手术切口有关。 1 诊断依据

(1)主观资料：病人主诉伤口疼痛难忍。 (2)客观资料：手术切口大。

2 预期目标 能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。 （三）有体液不足的危险

与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 1诊断依据

（1）主观资料：病人主诉口渴。

（2)客观资料：皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。 2 预期目标 保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴 （四) 有感染危险 与炎症有关。

2

1诊断依据

（1）主观资料;主诉身体发热。 （2）客观资料：体温38.8℃。 2 预期目标 病人体温正常。 【护理计划表】

护理诊断 焦虑 护理措施 理论依据 效果评估 已熟悉环境 术后2天已与人交谈自如， 能积极配合治疗和护理。 1. 热情接待病及时解决病人人，介绍主管医师、的心理问题 负责护士、病室环境 和有关病房制度。 2指导病人通过听音乐、看书、散步及与室友交心的方法以消除或减轻焦虑。 3. 向病人说明手术的目的，麻醉方式，手术简单过程，增加。 疼痛 1. 对其宣教疾预防可能出现 病起病原因，疼痛来的病情变化 源。 2. 给予解痉，止 痛药物。 3. 根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情 3. 指导掌握放松术，以减轻疼痛 4. 减少大幅度运动。 5. 观察切口情况，发现异常，及时 及时掌握病情 术后3天疼痛减轻。 3

处理 的发展 生命体征平稳 粘膜湿润， 皮肤弹性好 有体液不足的1观察、记录生及时解决病人命体征变化及四肢的心理问题 危险 末梢循环情况，判断预防可能出现有无血容量不足 的病情变化 2评估并记录粘 膜和皮肤弹性情况 3准确记录出入量 4 监测尿颜色及尿量、尿比重 5根据医嘱给予静脉补液 6 口腔护理，每天2次，防止口腔感染 及时掌握病情7. 口唇干燥时的发展 给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔 有感染的危险 1遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果 2保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖 3测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录；肛温≥39℃时，给予物理或药物降温，如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等 4保持敷料清洁、干燥出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整

4 体温正常