XXXX大学 选修课
学 院：XXXXXXXX学院 课 程：民意测验方法 专 业：XXXXXXX 学 号：1234567890 学生姓名： 张三
指导教师：李四
2011年7月7日
属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得泄露。
摘自——《中华人民共和国统计法》
浙江省高校口碑调查问卷
尊敬的被调查同志：
您好！
我们是XX大学XX学院2011年暑期社会实践活动“非常调查”小分队的调查员。为了全面了解浙江省各高校在广大群众心目中的形象，并就如何提高浙江省高校的教学、服务水平向政府及有关部门提出建议，我们组织了这次调查活动。希望得到您的支持和协助。
本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析，各种答案没有正确、错误之分。请您在百忙之中抽出一点时间填写这份调查表。您的回答将代表众多和您一样的广大市民，并将对提高浙江省高校的教学、服务水平提供帮助。
衷心感谢您的支持和协助！ 祝您生活愉快！
XX大学XX学院 “非常调查”小分队
2011年7月
填表说明：
① 请在每一个问题后您所要选择的选项上划圈或打钩，或者在 处填上适当的内容。
② 若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 ③ 填写问卷时，请不要与他人商量。
调查员： 调查时间：2011年 月 日
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1、您的性别为： ，年龄为： 岁。
2、您是否是浙江省高校的学生或教工？（浙江省高校名单见附录） A、是 （请填入您所在学校号码） B、不是
（回答“是”，请按顺序回答余下所有题；回答“不是”，请直接跳到第8题，然后按顺序回答8—10题。）
3、您对您所在学校的食堂的满意程度是多少？
A、非常满意 B、基本满意 C、不太满意 D、很不满意 4、您对您所在学校的厕所保洁工作满意程度是多少？
A、非常满意 B、基本满意 C、不太满意 D、很不满意 5、您对您所在学校的作息时间安排满意程度是多少？
A、非常满意 B、基本满意 C、不太满意 D、很不满意 6、您认为您所在学校收取的学费+住宿费（合计）偏贵吗？
A、是 （若选择“是”，那么您认为合理的费用合计是 元？ B、否
7、如果要给您所在学校的教学质量评分，您将给出什么分数？（满分为十分） A、低于3分 B、3—6分 C、6—8分 D、8分以上 8、附录中的66所浙江省高校，您了解或者听说过的有：（填入学校序号） 9、您认为一所高校最重要的品质是什么？
A、导师及学生的的学术研究成果 B、学子的学习风气与学习氛围 C、学校的后勤服务 D、其他
10、附录中的66所浙江省高校中，您认为口碑最好的5所是：（填入学校序号）
我们的调查结束了，再次向您表示感谢！！您对我们的调查有什么意见、建议和要求，欢迎写在下面。
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