湖南省护士执业注册健康体检表（最新）

湖南省护士执业注册健康体检表

姓 名 身份证号 性别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 眼 裸眼视力 矫正视力 眼 疾 色 觉 左 右 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 耳 鼻 喉 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 左 右 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 ／ mmHg 医师意见： 签名： 1

身 高 皮 肤 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 外 科 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 千克 医师意见： 签名： 辅助检查结果 胸 片 心电图 肝功能 血常规 尿常规 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名： 体 检 结 果 执业机构意见 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□ ③有精神病史 ④有其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果②③④项之一者，请具体说明： -. . 体检日期： 年 月 日 主检医师签名： 体检医院盖章 填表日期： 年 月 日 负责人签名：

执业机构盖章 填表日期： 年 月 日 2

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