危险化学品企业安全生产标准化评审申请书

附件2

危险化学品企业安全生产标准化

评审申请书

（盖 企业类型： 生产企业□ 经营企业□ 申请等级： 二级□ 三级□ 申请日期： 年 月 日

章）

申请企业：

一、企业信息

单位名称 地 址 法人代表 联 系 人 是否倒班 员工总数 电 话 电 话 手 机 □ 是 □ 否 厂 休 日 倒班人数及方式 可否占用 邮 编 传 真 电子信箱 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 1．本次申请的评审为： 二级企业 □ 三级企业 □ 2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称： 3．安全生产标准化牵头部门： 4．计划在什么时间评审? 5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 名 称 职务 用 途 姓名 数量（Kg） 电话/传真 职务 姓名 属 性 职务 6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页） 8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 主要业务活动描述 二、有关情况说明

1．近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全、职业健康主要业绩：