高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 班级：

姓名 □是□否 家庭人 口数 是否有特困救助证 性别 手机 号码 是否孤残 学号 □孤儿 □残疾 入学前 户口 是否单亲 民族 学生本人基本情况身份证号码 政治 面貌 是否有低保证 □城镇 □农村 □父母离异 □一方亡故 □是□否 □是□否 是否有优抚证 □是□否 是否烈士子女 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签章民政详细通讯地址 部门邮政编码 信息 [5] 详细通讯地址 省 市 区/县 街道/乡镇 村组 邮编 □是□否 联系电话 （区号）－ 就业状态[1] 年收入（元） 是否来自国家级贫困县 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位（学校） 健康状况[2] 家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 。 家庭遭受自然灾害情况[3]： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员长期患重病情况[4]： 。 家庭因何原因欠债情况： 其他情况： 。 学生家庭经办人签字： 所在地乡 镇或街道单位名称：（加盖公章） 民政部门 年 月 日 联系电话 （区号）－ 学生本人 学生家长或监护人 填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；

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[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白

血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。

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