口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。
颈部 两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节 、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。 胸部
胸郭 稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛。
肺部 视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。
触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。
叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。
心脏 视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动不明显。
叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率98/min，心律规整，心音远，P2>A2，心尖部一级收缩期 吹风样杂音。其他瓣音区无异常，无心包摩擦音。
左cm 肋间 右cm 1.0 Ⅱ 2.0 1.0 Ⅲ 3.0 2.0 Ⅳ 4.0 Ⅴ 5.0
腹部 视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触及。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。
听诊；肠鸣音较弱。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触
痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。
脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。
神经系 四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血：Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC14.8×109/L,N83%,L12%,E5%.
尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。
粪：黄软，成形，无沾液及脓血，受精蛔虫卵1-2/HP。
胸片：双侧中下部斑片状浸润阴影。 小结
中年男性，工人，4天前洗澡着凉后，开始畏寒，发热38.50C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔虫一条。先后应用安乃近、复方阿司匹林、
青霉素、链霉素等治疗，未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史15年，今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。今年未接受预防注射。二月内无热性病患者接触史。检查：体温39.90C，脉搏94/min，表情淡漠，神志清楚。皮肤无黄染，无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大，质韧，无压痛。双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。扁桃体及咽充血，∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。颈部无异常，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺反响增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触及。肠数14.8×109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,粪有蛔虫卵.胸片双侧中下部斑片样浸润阴影.
最后诊断(1991-8-27) 初步诊断
1．军团菌病，肺炎型 1．肺炎链球菌性肺炎
2．慢性支气管炎并发肺气肿，阻塞性 2．慢性支气管炎,并发支气管肺炎,阻塞性肺气肿 3．班氏丝虫病（1991-8-23） 3．肠道蛔虫病 4．肠道蛔虫病 4．精索结节 ，左，丝虫性？ 5．前哨痔 5．前哨痔
6．沙眼，双，Ⅱ 6．沙眼，双，Ⅱ 7．龋病 7．足癣，双 8．足癣，双 8．龋病
雷习登 雷习登/印特恩
1991-2-19 诊断讨论及诊疗计划
相关推荐：
loading