家庭医生签约范本

复兴区家庭医生签约服务协议（范本）

甲方(服务单位及专家团队)： 1、市级医疗机构名称： 专家姓名：

2、基层医疗机构名称： 团队成员姓名： 乙方(被服务家庭) 户主姓名: 医保卡号：

联系电话：

联系电话：

身份证号码：

联系电话： 现住址：

乙方接受签约服务的家庭成员

序号 与签约人关系 姓 名 性别 出生年月 医保卡号 基础服务 个性化服务 本 人 乙方自愿邀请甲方为其家庭健康服务医生。为提高本村(社区)居民健康管理水平，推行社区卫生服务契约化，甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方承诺为乙方提供以下签约服务 （一）基础服务包 1.基本医疗服务。

提供一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病诊疗服务（相对

独立就诊服务区，中级以上职称医师诊疗每次时间不低于 10 分钟，个性化健康指导）。

2.免费提供国家基本公共卫生服务项目。 3.个性化服务。

3.1 由专科医师个性化技术指导。根据病情需求，由家庭医生预

约，接受二级医院中级以上职称专科医师技术指导。

3.2 由“家庭医生服务团队”提供个性化健康管理、健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。利用手机 APP 或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。

3.3 上级医院专家预约服务及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。

3.4 基层门诊预约服务。家庭医生根据病情有针对性地为签约居民办理基层门诊预约服务。

3.5 为糖尿病、高血压签约对象提供慢病管理服务。

3.6 为 65 岁以上老人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。

（二）个性化签约服务包。双方另可约定其他个性化签约服务。

二、责任约定

甲方责任：保守乙方隐私；在保证医疗安全前提下，提供双方约定的服务；对于乙方未及时告知个人身体变化情况和真实健康信息而造成的后果，甲方不承担任何责任；甲方提供的健康咨询服务不具有医疗机构出具的诊断结论效力。乙方责任：首诊在基层卫生院；乙方主动配合甲方的服务，将身体健康状况及变化情况真实、准确、及时

告知甲方；监督签约服务项目的实施，举报甲方在服务过程中的不规范行为，服务不满意

者可向签约单位投诉或申请更换签约医生。

三、收费规定

签约服务收费原则上在上级规定的框架内甲乙双方协商自定。甲方提供上述约定的基础服务项目不得另行收取其他费用。提供个性化签约服务，按规定收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 1 年。有效期内，乙方如因居住地变更等特殊原因需解除协议的，可由乙方提出书面申请，经双方签字确认解约。有效期满后，乙方可选择续约或解约。

四、选择签约服务包 1、基础服务包 □

2、个性化服务包 □

甲方（盖章）：

乙方：

家庭医生：

年

月 日 年 月 日

解约时间：

年 月 日

解约原因：

甲方确认：

乙方确认：