附 录 A操作及作业活动清单和设备设施清单
表A.1 操作及作业活动清单
（记录受控号） NO：
序号 操作及作业活动名称 操作及作业活动内容 清洁护理 饮食照料 1 生活照料、护理 压疮预防 排泄护理 给药 值班巡查 燃气管道及灶具检查 使用燃气 2 烹饪作业 使用刀具 使用加热设备 烹饪 和面机、揉面机、面3 条机等面食加工设备操作 开机前检查 操控面食加工机器 从机其内取面团 清洁保养 开机前检查 4 菜馅机、去皮机等设备操作 操控设备 清洁保养 停机清洁保养 开机前检查 电气设备启动 5 洗碗消毒操作 操控洗碗机 操控洗碗机 清洗 清洁保养 6 空调机运行维护 控制箱启动 电气设备启动 检维修前 7 维修作业 作业过程 检维修后 维修工/工程部 厨师、炊事员/厨房 护工/老年人照料设施 岗位/ 地点 活动频率 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 备注
表A.1 操作及作业活动清单（续）
序号 操作及作业活动名称 操作及作业活动内容 岗位/ 地点 活动频率 备注 序号 操作及作业活动名称 操作及作业活动内容 作业前 岗位/ 地点 活动频率 每年几次暴露 每年几次暴露 每年几次暴露 每年几次暴露 每年几次暴露 每年几次暴露 每天工作时间内暴露 备注 8 临时用电作业 作业中 作业后 作业前 9 动火作业 动火作业 作业后 倒闸操作 10 电工作业 设备巡查 设备检维修 线路老化处理 作业前 维修工/工程部 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每天工作时间内暴露 每年几次暴露 每年几次暴露 每年几次暴露 每年几次暴露 每年几次暴露 每年几次暴露 每周一次或偶然暴露 11 有限空间作业 作业过程 作业后 作业前 12 高处作业 作业过程 作业后 物品储运、转运作业 库管员/仓库 13 出入库 物品摆放 存储作业 办公 每周一次或偶然暴露 每周一次或偶然暴露 每天工作时间内暴露 14 日常办公 员工上下班 相关方管理 电器设备使用 行政人员/办公室 每天工作时间内暴露 每年几次暴露 每年几次暴露 15 举办大型活动 电气线路使用 参与者管理 行政人员/办公室 每年几次暴露 每年几次暴露 填表人： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日
1.养老机构应根据实际情况对表格内容进行调整。
2.活动频率：当选用风险矩阵分析法（LS）时可不填写活动频率。
表A.2 设备设施清单
（记录受控号）NO：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 设备名称 紧急呼叫系统 视频监控系统 变配电室及电气线路系统 电梯 轮椅 洗澡椅 和面机、揉面机、面条机 菜馅机、刮（去）皮机 洗碗机 蒸箱 烤箱 排烟设施 厨房 换热系统 洗衣房 消防控制室 老年人照料设施 类别 设施 设施 设施 专用设备 专用设备 专用设备 专用设备 专用设备 专用设备 专用设备 专用设备 专用设备 场所 场所 场所 场所 场所 型号 位号/所在部位 各养护间 各层安全出口 配电室及各楼层 各楼层 老年人用房 老年人用房 厨房 厨房 厨房 厨房 厨房 厨房 是否特种设备 否 否 否 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 备注 填表人： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日
1.养老机构应根据实际情况对表格内容进行调整。
2.参照设备设施台帐，按照类别归类，型号相同的设备设施可合并，在备注内写明数量。
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