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XXXXXX医院 临床路径管理制度
为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，减轻患者就医的费用，合理使用医疗资源，根据《转发卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知》等文件精神和要求，结合我院实际，制定了临床路径管理制度。
第一章 总 则
一、临床路径的定义：临床路径是对无并发症单纯性疾病制定的，以病人及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。
二、临床路径的目的：通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，使患者获得最佳的、规范的医疗服务，减少康复的延迟，合理使用医疗资源，减轻患者负担，缓和医患关系。
三、临床路径的主要内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。
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第二章 组织机构
医院成立了临床路径管理委员会负责临床路径的制定、实施、整改和监督。临床路径管理委员会共四个小组，分别对应四个级别：
一、临床路径领导小组 1、主 任：xxxx 院 长 2、副主任：xxxx Xxxx 二、临床路径专家组： Xxxx······ 三、临床路径管理小组： 1、组 长：xxxx
2、成 员：xxxx·····
3、临床路径管理办公室设在医务部。
四、临床路径实施小组：实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
1、组 长：实施路径的各临床科室主任 2、副组长：实施路径的科室副主任、护士长 3、成 员：实施路径的科室医生、护士全体
第三章 临床路径的实施
一、临床路径的修改工作
拟开展临床路径的科室，根据科室和本地区实际情况，对卫生部
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下发的标准化临床路径流程和表单进行小幅度修改，经科室负责人签字确认后，提交临床路径管理委员会审批。临床路径管理委员会召开会议研究、讨论通过后，予以实施。
二、临床路径实施中的管理
1、路径启动后，对于进入路径的病例科室要严格按照最终确定的临床路径流程和表单执行。
2、进入路径前，要对患者进行耐心的宣传、教育和指导，在征得患者及其家属同意后，方可施行。
3、当病例出现变异时，要及时将其退出路径，并在病历和登记本上注明退出原因。
4、各科室要建立临床路径病例登记本，记录患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、入出院时间、产生的费用、完成结果等项目。
5、路径病例的检查申请上，要加盖“临床路径”的印章，医技科室接到检查单后将其纳入绿色通道，优先进行检查，及时发布检查结果，确保路径顺利实施。
6、路径病例出院时，要在其病历上加盖“临床路径”的印章，病案室要对其进行登记并妥善保管。
三、临床路径的质控
1、开展临床路径的科室每个季度要将路径开展工作进行总结，并上报给临床路径质控管理小组。临床路径管理委员会应定期召开临床路径工作会议，对路径开展情况进行总结、分析和整改。
2、临床路径质控管理小组应定期或不定期到临床、医技科室检
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查路径开展情况，发现问题及时记录、上报。
3、临床路径管理委员会应定期对路径的病历进行检查，以监督其诊疗过程是否符合要求。
4、临床路径管理委员会应定期对路径的费用产生情况进行检查。 5、临床路径实施小组的组长和副组长应定期对临床路径实施情况进行检查和监督，发现问题及时记录、上报。
6、临床路径实施阶段流程和表单的整改，需经临床路径管理委员会审批后方可施行。
第四章 临床路径实施结果的评估与评价
临床路径实施结果的评估与评价由临床路径管理委员会负责组织实施，主要包括以下项目：
患者平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率、病人/家属的满意度等
每个月由医务部对临床路径统计数据及内容进行分析，并上报上级卫生行政部门。
根据临床路径统计、分析情况进行整改，保证临床路径不断改善、
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不断提高。
第五章 附 则
一、临床路径考评结果与责任人评优晋级直接挂钩，对于临床路径工作做的好的，晋级时优先考虑。
二、本制度解释权属临床路径管理委员会。 三、本制度自发布之日起实施。
XXXX医院临床路径管理委员会
Xxxx年xx月xx日
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