小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书

小餐饮小食杂店食品经营登记文书

受理编号：

《小餐饮小食杂店食品经营登记证》

申请书

经营者名称：_________________________ 申请日期：__________________________

江西省食品药品监督管理局制

填写说明

一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。

三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。

四、填写前面带“□”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。

提交资料名称

一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书； 二、□营业执照复印件；

三、□申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小食杂店仅从事预包装食品销售的不需要提供）；

四、□经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片； 五、□食品安全管理制度。

六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。

《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表 名 称 经营场所 经营场所 面 积 经营者姓名 身份证号 主体业态 社会信用 代 码 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号 性 别 移动电话 □小餐饮 □小食杂店 □预包装食品销售（含冷冻冷藏食品） □预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品） □散装食品销售（含冷冻冷藏食品） □散装食品销售（不含冷冻冷藏食品） □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售 陈列架 列，冷藏柜（冰箱） 台，冷冻柜（冰箱） 台，经营项目 主要设施 设备 委托代理人 经营期限 从业人员

原料清洗水池（容器） 个，餐用具消毒方式（□化学消毒方式，□物理消毒方式），消毒柜 个，保洁柜 个，灭蝇灯 台。 姓 名 手 机 文化程度 是否健康体检 □3年 □6个月 身 份 证 号 保证申明 本人郑重声明：本人没有《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条和《江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例》第四十三条、第五十条规定的情形。 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日

《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请审核表

名 称 社会信用代码 （身份证号码） 市 县(市、区) 乡（镇/街道） 经营场所 村（路/弄） 门牌号码 主体业态 □小餐饮 □小食杂店 □预包装食品销售（含冷藏冷冻食品） □预包装食品销售（不含冷藏冷冻食品） □散装食品销售（含冷藏冷冻食品） □散装食品销售（不含冷藏冷冻食品） 经营项目 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售 □自制饮品制售 申请类别 是否举行 □是 □否 听 证 日 期 □新办 □变更 □延续 □补办 □注销 听证举行 登记证编号 经营者 听证结论