腹腔镜手术1

腹腔镜手术的常见并发症及其预防

关键词 腹腔镜手术；高碳酸血症；麻醉；肩部疼痛

腹腔镜手术是近十几年来在外科领域兴起的一种新的技术，具有创伤小、对腹腔内脏干扰轻、术后患者恢复快、住院时间短、腹部无大的手术疤痕等优点，但亦存在一些并发症，如内脏热损伤、腹内压增高、腹腔内脏血流变化、皮下气肿、气胸、气体栓塞、高碳酸血症、肩部疼痛、恶心、呕吐等。文本就临床上常见的并发症综述如下。、 1.腹内压增高

正常的腹腔内压力与大气压相近，腹腔镜手术时，为提供良好的操作空间，多数情况下是向腹腔内注入CO2形成气腹，从而使腹内压增高。随着腹内压的增高对腹腔内血管的压力也增加，正常腔静脉的压力为5.03mmHg，低压CO2气腹对生理变化的影响很小，当腹内压增高到9.96~15.00mmHg时，可影响腔静脉的回流，压力如超过15mmHg时则可产生严重反应。临床上腹内压增高可分为4级：腹内压7.15~10.27mmHg为1级，10.05~17.62为II级,18.7~25.72mmHg为III级,大于26.62mmHg为IV级.腹内高压I级时为正常腹内压,一般不需处理；为II级时根据临床情况而定，如有少尿、无尿、缺氧、起到压力增高等临床情况时，应进行严密监护；为III级时一般需手术减压；当腹内压达到IV级时应立即腹腔减压，去除气腹。 2.高碳酸血症

目前腹腔镜手术时，气腹的建立多数情况下应用CO2，由于腹膜具有一定的吸收功能，故CO2可被吸收入血导致高碳酸血症。建立气腹时注入腹腔的CO2约3~5mL/min，使腹腔的压力维持在12~15mmHg，从而使CO2在压力梯度下通过脏、壁层腹膜弥散入血。有报道，如气腹压力为24.75mmHg是CO2经抚摸吸收率为14mL/min，血中CO2分压会迅速增加，气腹45min时，体重70kg的病人约有1000mL的CO2滞留在血压和组织中。正常情况下，生成和排除的CO2维持在动态平衡状态。但是当大量外源性CO2吸收入血后，机体无法代偿，可形成高碳酸血症，Leighton等证实，人工气腹时血中的CO2升高是外源性的吸收所致，而不是机体代谢生成增加，故这种高碳酸血症不伴有低氧血症。另外，高压气腹还可抬高膈肌，使膈肌活动受限和肺顺应性下降，潮气量和功能残气量减少，气道峰压和气道平台压增高，肺泡死腔增大，最终因肺通气/血流比失调引起CO2滞留，进一步导致高碳酸血症。Maldneu等报道，当气腹压达到12mmHg时，肺的顺应性下降31%，终末吸气压上升43%。腹腔镜手术结束时，残留的CO2不可避免的会留在腹腔中。这些气体需数天才能被吸收。有调查显示，50%的患者残余的CO2气腹需24h才能清除，近30%的患者在1~3d吸收，少数患者要经7~9d才能吸收。腹腔镜手术时，随着气腹压力的逐渐升高，腹膜毛细血管受压迫，但手术结束后，腹腔压力降低，毛细血管重新开放，可使CO2吸收明显增加。因此，残余的CO2气体仍可被吸收入血，形成“再吸收高碳酸血症”，导致CO2滞留和血氧饱和度下降。因此，腹腔镜外科手术结束后短期内机体仍然存在轻微的高碳酸血症。